【衡道丨病例】病理诊断——Merkel细胞癌

病史介绍

男性，66岁，因“发现右前臂包块2年”入院。

 组织病理活检

1、大体肉眼观：

灰白灰红组织一块，20×17×8mm，切面灰白，实性，质中。

2、镜下观：

低倍镜下：真皮层内可见巢团状肿瘤细胞浸润性生长（图1），间质内见大量红细胞，表面鳞状上皮糜烂、破溃，周边鳞状上皮局灶增生并角化过度。

中倍镜下：小蓝圆肿瘤细胞呈弥漫浸润性生长（图2）。

高倍镜下：肿瘤细胞大小一致，胞浆稀少，核圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质细腻，呈胡椒盐样（图3），核分裂像多见。

图1 低倍镜下，真皮内可见肿瘤细胞呈巢状团块生长 H&E×4

图2 中倍镜下肿瘤细胞小，蓝色，圆形，弥漫浸润性生长。 H&E×100

图3 高倍镜下，肿瘤细胞大小均匀，胞质稀疏，核圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质细腻。 H&E×400

3、免疫组化：

瘤细胞CK核旁点状阳性（图4），CK20核旁点状阳性（图5），EMA阳性，CD56阳性（图6），Syn阳性，CgA阳性，NSE局灶阳，β-catenin膜阳，P40、LCA、CD99、S100、HMB-45、SOX-10、TTF-1、CDX-2、CD34均为阴性，Ki-67增殖指数（60%-70%+）。

图4 免疫组织化学示肿瘤细胞CK(核点状阳性，+)。 EnVision，×200

图5 免疫组织化学示肿瘤细胞CK20(核点状阳性，+)。 EnVision，×200.

图6免疫组化显示肿瘤细胞CD56(+)。 EnVision，×200

 病理诊断

（右前臂）merkel细胞癌

 讨论

1、背景

Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)是发生在皮肤的罕见的神经内分泌癌。最初由Toker于1972年描述为一种真皮小梁癌。起源未定，有作者认为起源于Merkel细胞、有作者认为起源于原始多能干细胞、还有作者认为起源于前B细胞。显微镜下肿瘤位于真皮或皮下组织，而表皮通常不受累。瘤细胞呈圆形或卵圆形，大小相对一致，浸润真皮或皮下组织，呈弥漫排列或呈小梁状、巢状分布，或以多种方式混合存在。电镜显示胞质神经分泌颗粒、胞质突起和中间丝围绕细胞核的存在，可用于确认MC为MCC的祖系。

2. 临床病理特征

（1）临床特点

MCC好发于中老年男性，通常发生于70岁以上。MCC常位于全身浅表部位，最常见的表现无症状的红色或粉色病变。

（2）病因

紫外线照射、细胞多瘤病毒(MCPyV）

（3）影像学

CT可用于胸部和腹部的检查，以排除转移性病变和原发性前哨淋巴结。超声可用来检查区域淋巴结是否受累。

（4）病理学特征

1）大体观：

大体表现为界限不清的包块，肿瘤最大径1.8～2.5cm，平均2.1cm，肿瘤切面灰白、质中。

2）免疫表性：

肿瘤细胞表达上皮的标记CK、CK20和神经内分泌的标记CD56、Syn、CgA。虽然CK20是MCC敏感而特异性标记，其阳性信号一般呈小点状位于核旁或胞质弥漫阳性。但CK20阴性也不能排除MCC的诊断。文献报道高达10%-15%的MCC可为CK20阴性。

3）血清学：

MCPyV癌蛋白抗体定量检测可作为初筛。治疗后，MCPyV癌蛋白抗体滴度阳性，可能提示肿瘤复发。

肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶(NSE)也可以作为辅助诊断。

4）分子遗传学：

MCC中几乎没有一致的染色体异常模式。

3. 鉴别诊断

鉴于Merkel细胞癌的形态学多样，在病理诊断中需与以下肿瘤进行鉴别：

（1）淋巴瘤：

淋巴瘤表达LCA、PAX-5等，而MCC不表达LCA、PAX-5。

（2）基底细胞癌：

BCC瘤细胞巢外周可见栅栏状细胞排列，MCC不可见；基底细胞癌表达Ber-EP4，MCC不表达。

（3）恶性黑色素瘤：

尤其是小细胞性恶性黑色素瘤，形态学可能与其难以鉴别，可通过一组免疫组化（S-100、HMB-45、Malan-A）将与MCC鉴别。S-100在MCC可能表达，但HMB-45、Malan-A在MCC不表达。

（4）Ewing Sarcoma：

CD99是Ewing Sarcoma特异而敏感的标志物，在ES强表达在膜上。而MCC不表达CD99。

（5）低分化鳞状细胞癌：

低分化鳞状细胞癌表达CK、CK5/6，不表达CK20、CK7以及神经内分泌标记物（CD56、NSE、CgA、Syn）。而MCC既表达上皮的标记又表达神经内分泌标记。

（6）转移性神经内分泌癌：

大多数从形态及结构可鉴别，如果不能鉴别，可以通过免疫组化鉴别，TTF-1阴性可排除肺的小细胞癌和甲状腺的髓样癌。CDX-2阴性可排除肠的神经内分泌癌。

4.治疗及预后

Merkel细胞癌为高度侵袭性肿瘤，疾病进展过程中发现时常伴随远处转移，预后较差。手术、放疗和/或化疗相结合。

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