JCO：RAS和ALK突变在高危神经母细胞瘤中带来不利预后

神经母细胞瘤是一种源于发育中周围神经系统的恶性肿瘤，具有高度异质性的分子特征和临床治疗结局。尽管采用了多模式综合治疗，高危神经母细胞瘤患者的生存率仍仅约50%，治疗现状不容乐观。部分高危患者中具有特定的分子特征，如节段性染色体畸变、MYCN扩增以及14%的患者存在ALK改变（突变/扩增）。复发的神经母细胞瘤中ALK和RAS-MAPK通路突变频率也显著升高。

以往研究对于亚克隆突变在诊断时的临床意义尚未明确，不同回顾性研究由于采用的方法不同、对低频变异的检测灵敏度各异，导致相关报道存在矛盾。此外，克隆性与亚克隆性RAS 通路、TP53突变以及ATRX异常的预后意义也尚未见报道。

近日，Yael P. Mossé等人在 Journal of Clinical Oncology 上发表题为 Frequency and Clinical Significance of Clonal and Subclonal Driver Mutations in High-Risk Neuroblastoma at Diagnosis: A Children's Oncology Group Study 的论文，采用统一、高灵敏度和特异性的超深度测序方法，对已完成的COG III期ANBL0532试验中的关键神经母细胞瘤相关基因进行检测，明确这些基因异常的发生率及其对患者预后的影响，定义具有预后意义的变异等位基因频率（VAF）阈值，为临床治疗决策提供更可靠的依据。

首先，作者统计分析了242例高危神经母细胞瘤患者的基线特征。从分期来看，ALK异常患者中III期和IV期占比远高于ALK野生型患者，提示ALK状态可能与疾病进展相关。MYCN扩增在ALK异常患者中更常见，且二者共同发生对预后影响大。

其次，作者运用定制的NGS panel，检测发现38%的患者肿瘤存在致病改变。其中，ALK异常的比例为24.8%，包括21.5%的激活突变和3.3%的异常扩增。RAS通路突变占7.9%，TP53致病性变异占4.5%，ATRX功能缺失性异常占9%。上述数据表明，多种基因的异常在高危神经母细胞瘤中较为常见，为后续研究这些异常与患者预后的关系提供了重要依据，也提示针对这些基因异常开发靶向治疗方案的潜在方向。

再次，作者聚焦于ALK和RAS-MAPK通路变异（VAF≥5%）对高危神经母细胞瘤患者预后的影响。研究表明，携带任何ALK异常的患者预后较差，5年无事件生存率（EFS）和总生存率（OS）低于ALK野生型患者。其中，ALK扩增患者预后尤其不佳。携带VAF≥5%激活型ALK突变的患者，其EFS和OS也明显低于野生型。对于RAS通路，虽然整体突变组与野生型组无差异，但VAF≥5%的激活突变患者预后更差。这表明ALK和RAS-MAPK通路特定变异与不良预后相关，为临床风险评估和治疗决策提供了关键依据。

图1：携带ALK突变患者的VAF分层预后

图：携带RAS突变患者的VAF分层预后

MYCN扩增与ALK异常在高危神经母细胞瘤中经常同时出现，且这种共现预示着较差的预后。同时存在MYCN扩增和ALK突变（VAF≥5%）的患者，5年EFS和OS明显低于MYCN扩增但ALK野生型的患者。不过，ALK突变（VAF≥5%）在无 MYCN 扩增的肿瘤中对预后的影响，因患者数量少难以定论。这表明 MYCN 扩增与 ALK 异常的共现是影响患者预后的重要因素，对评估病情和制定治疗策略有重要意义。

图：MYCN扩增和ALK突变并存患者的EFS和OS

由于TP53突变患者数量较少，对其预后影响的评估受限。而ATRX异常似乎对预后影响不明显，携带ATRX异常的患者与ATRX野生型患者相比，5年EFS和OS差异均无统计学意义。但总体样本量有限，这些结论仍需进一步研究验证。

综上所述，本研究确定了高危神经母细胞瘤诊断时潜在可治疗的基因异常发生率，发现ALK改变的总体发生率高于以往报道，且不同ALK突变对患者预后影响不同。同时，该研究表明MYCN扩增与ALK突变共现频率较高，这类患者预后差，研究支持将VAF≥5%作为ALK异常患者接受ALK靶向药物劳拉替尼治疗的标准。此外，该研究强调了对高危神经母细胞瘤患者进行早期分子分层的重要性，为识别超高危患者和开发创新疗法提供依据。