病例分享 | 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤(PC-ALCL)1例

病史介绍

女，73岁，主诉为左小腿肿块6年余，再次复发4年半，6年前患者因左小腿肿块到当地医院诊治，在局麻下行左小腿肿块切除术，术后未送病理检测；4年前患者再次复发，大小约花生米样，未做特殊治疗。现为明确肿块性质遂来我院就诊。

专科检查：

左小腿皮肤上可见一隆起肿物，大小10*8.5*2.2cm，边界不清，灰白、灰红，活动度差。

辅助检查：

● MRI示：左小腿内侧散在肿块，考虑恶性；左小腿皮下及肌肉内散在小结节，伴左小腿水肿，转移待排。

● 超声示：左侧腹股沟、左侧腘窝可见淋巴结，建议密切观察；右侧腹股沟、双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结。

大体所见：

（左小腿带皮组织）送检组织大小13*8.5*4.5cm，皮肤大小12.5*8cm，皮肤上见肿物大小10*7.5*2cm，呈多结节状，切面灰黄、质中，部分有黏液光泽，肿物隆起皮肤1.7cm，肿物表面有糜烂。

镜下形态：

皮下组织内见黏连成片的、大量淋巴细胞样细胞浸润性生长，浸润皮肤真皮近全层，表皮不累及；可见小血管增生，瘤细胞围绕血管分布，肿瘤细胞异型性明显，肿瘤细胞体积较大，多形性，胞浆丰富，部分胞浆透亮，核形不规则，可见多个核仁及核分裂像，核偏位，染色质粗糙状或块状。背景中夹杂少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及灶性小淋巴细胞等细胞。

低倍镜下（5X）肿瘤细胞未侵及表皮即未见亲表皮现象，真皮近全层大量淋巴细胞样细胞浸润性、弥漫性生长，肿瘤细胞围绕血管浸润分布；

中倍镜下（20X）可见血管内皮增生，背景中少量小淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等混杂浸润；

高倍镜下（40X）可见异型性明显的淋巴细胞成片分布，体积较大，核偏位，可见不规则核仁及病理性核分裂像；

图1 肿瘤细胞CD2阳性表达

图2 肿瘤细胞CD3阳性表达

图3 肿瘤细胞CD4阳性表达

图4 肿瘤细胞CD8阴性表达

图5 肿瘤细胞CD20阴性表达

图6 肿瘤细胞CD30阳性表达

图7 Ki-67增殖指数高表达

免疫组化结果：

肿瘤细胞表达CD2、CD3、CD4、CD30、MUM-1，部分表达EMA、C-myc、GrB、BCL-2，肿瘤细胞不表达CD5、CD8、CD20、CD79α、Pax-5、CD10、CD21、CD23、CyclinD1、S-100、CK、TIA-1、Perforin、BCL-6、ALK，Ki-67增殖指数约70%，EBV原位杂交阴性。

分子检测：

基因重排检测：检出TCRβ、TCRγ基因单克隆性重排。

病理诊断：

（左小腿）原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病，原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤（Primary Cutaneous Anaplastic Large Cell Lymphoma, PC-ALCL）

讨论

定义

PC-ALCL是少见的原发皮肤的CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病，由CD30阳性的多形性大细胞组成，之前被定义为ALK阴性ALCL，是临床上第二常见的皮肤淋巴瘤。

ICD-O编码：

9718/3

临床特征

PC-ALCL约占皮肤淋巴瘤的8%，男性患者稍多，主要发生在50岁以上的中老年患者。患者常常出现发热、体重减轻、乏力及浅表淋巴结肿大等临床表现，也可以出现反复发作的丘疹。部位多见于四肢，其次是头面部，也可发生躯干及外生殖器。约10%的患者出现皮肤外病变，也可累及邻近淋巴结，淋巴结均分布于皮损发生的引流区域。肿物直径多0.5cm到6cm，本例肿物直径达10cm。

影像学特征

影像学检查多显示不规则肿块，考虑恶性。有时肌肉内可见散在小结节、水肿。

病理特征

1.大体特点：大体上大部分为单发、孤立性的结节或肿物，也可呈多发性结节，部分伴发皮疹、溃烂。

2.镜下表现：组织学上肿瘤细胞在真皮与皮下脂肪组织内大片状、弥漫性分布。瘤细胞以大细胞为主，异型性明显，胞质丰富，部分胞质透亮，边界清楚，核大且不规则，可出现马蹄核、肾形核等，核染色质呈粗颗粒状或块状，核仁明显，可见核分裂像，部分区域可见多核及巨核细胞。肿瘤间质血管丰富，肿瘤细胞可围绕血管浸润分布，多数病例可见灶性肿瘤性坏死，其间可见正常的小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等细胞。部分病例肿瘤细胞形态呈免疫母细胞型和小细胞型。

3.免疫表型：肿瘤细胞表达一种或多种T细胞标记物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD5，CD43），通常呈CD4阳性T细胞表型，但也可不同程度的丢失；CD30弥漫强阳性表达（＞75%），一般不表达CD8，也不表达上皮细胞膜抗原(EMA)、CD15、CD20、CK和HMB45。EBER 1/2原位杂交通常为阴性。当ALK或EMA阳性时，往往是系统性ALCL累及皮肤，但也有ALK阳性的病例报道。

分子遗传学

PC-ALCL的分子遗传学研究较少，最常见的分子遗传学改变是检测到DUSP22基因重排（约占28%）和TP63基因重排（约占5%）。研究也发现，PC-ALCL病例基因重排上涉及6p25.3上的DUSP22-IRF4位点，表现出特殊双相组织病理模式。在日本CD30阳性皮肤T细胞淋巴瘤，PC-ALCL中DUSP22基因重排具有相对特异性，在蕈样霉菌病和淋巴瘤样丘疹病病例中未检测到该重排，又发现LEF-1表达模式与该基因重排无相关，但LEF-1若不表达则无该基因重排。另，转录组学及基因组学测序数据显示PC-ALCL中肿瘤细胞增殖、调节、信号传导等均与PI-3-K、MAPK及G蛋白信号通路（如ERK，蛋白酶C和AKT）相关。

治疗与预后

PC-ALCL预后较好，手术肿物切除后或辅助以放、化疗，5年生存率＞90%，部分病例可以自发消退，但约40%病例易复发，也有远处转移的个案报道。

鉴别诊断

（1）原发性皮肤 γ/δ T 细胞淋巴瘤（PCGDTCL）：该病起源于成熟的 γ/δ T 细胞，肿瘤细胞呈TCR-γ和TCR-δ阳性，EBER原位杂交阴性，免疫组化除了全T标记（CD2、CD3、CD5、CD7）外还表达细胞毒性标记Perforin、TIA-1、GrB、CD56（约50%），CD8可以阳性，但大多数病例CD4、CD8阴性，皮肤病变主要表现为斑片或斑块，显微镜下可见亲表皮性、浸润真皮和皮下脂肪组织3种浸润模式。TCRγ基因重排是诊断该病的一个重要方法。需综合临床皮损信息、病理检查等综合诊断二者。

（2）蕈样霉菌病伴大细胞转化（MF-LCT）：二者患者年龄、大体上和组织学形态常常相同，免疫表型也可以相同；但MF-LCT更容易见到亲表皮现象、Pautrier微脓肿，肿瘤细胞浸润可仅在真皮浅中层，伴嗜酸性粒细胞浸润；而PC-ALCL浸润真皮全层，肿瘤性坏死，伴较多小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等细胞浸润。诊断需结合临床等相关检查综合考虑。

（3）淋巴瘤样丘疹病（LyP）：尤其是C型，有时二者形态学常常相同，鉴别还得基于临床表现及病程；LyP不同阶段出现的小的、复发的丘疹或丘疹样的病变（直径通常＜1cm）。

（4）原发性皮肤B细胞淋巴瘤（PC-BCLs）：形态、免疫组化标记及基因重排检测可以做出鉴别二者，PC-BCLs表达B细胞免疫标记，BCR基因克隆性重排阳性。

（5）系统性ALCL累及皮肤：二者都可以累及淋巴结，常常用ALK区分二者，ALK蛋白强表达，往往提示系统性ALCL累及，且系统性ALCL临床预后较差。

（6）原发皮肤外周T细胞淋巴瘤，NOS：是一种特征较差的T细胞淋巴瘤，是一种排除性诊断，缺乏特征性的组织学形态和免疫表型，临床极为罕见，主要发生于60岁以上成年人。免疫组化：CD3、CD2、CD4通常阳性，细胞毒性标记大多阴性，CD30通常阴性。

（7）鳞状细胞癌：组织形态学及免疫组化标记可以将二者很好的鉴别，鳞状细胞癌表达上皮性标记物如CK，CK5/6，P40。

（8）恶性黑色素瘤：PC-ALCL形态变异时，尤其大细胞核仁明显时需要与恶性黑色素瘤鉴别，免疫组化黑色素细胞表达S-100，HMB45和MelanA，而CD30阴性。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

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