病例分享：发现7年了的肺结节，报告说较前相仿，为何我建议其切了？是过度还是精准？

前言：在磨玻璃结节横行的今天，许多基于传统肺癌得出来的结论如果不加甄别套在现在的肺结节诊疗决策上，有时会觉得相当滑稽，是会错误的。随便举几个例子：1、用5年生存率来评估肺癌是否治愈（许多磨玻璃肺癌只随访，不要说5年，10年都会没什么事，再用手术或消融之后随访5年来说明治疗的有效性是不是显得滑稽）；2、肺癌的早发现、早期诊断、早治疗（这一直是书本上说的提高癌症治疗最关键的措施，但磨玻璃肺癌却发展慢、惰性、随访多年容易几无进展，而且多发常见，过早干预处理可能只是创伤过早加到身上，其他啥好处也没有）；3、实性结节随访2年无进展就可以考虑良性（临床上许多基本上实性，或恶性特征并不太明显的小结节，随访确实变化不大，但切了是浸润性腺癌的并不少见，还能认为随访只需2年就不必再监测吗）；4、肺癌的TNM分期基于肿瘤大小、淋巴结转移有无以及远处转移有无来区分，但在大小的判定上，对于磨玻璃肺癌到底以怎样为标准，虽分期标准进行了说明，但仍在部分病例不中显得滑稽（若纯磨贴壁为主型或腺泡型，标准说以浸润灶大小来定义T的大小，比如一结节纯磨长径2.8厘米，浸润灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明显直径达近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的这个病例基本上是实性的，而且随访长达7年，找我看时，做了靶扫描，我觉得像恶性，建议其切了为好，事后真确实是肺癌，但怎么如此长的时间也没什么进展呢？

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影7年。

现病史：

患者7年前于某市人民医院体检，行胸部CT提示“左下肺背段结节灶，右肺下叶微小结节灶”。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。自病来，患者定期复查，1周前于某市人民医院行胸部CT提示“左肺下叶混合密度结节，对照前片相仿，高危倾向。两肺多发小结节灶，较前相仿，附见：右肾低密度灶”现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看2018年时的影像报告：

因为时间较久，没有能提供当时的电子影像，按描述，当时也是高密度灶，大小有9毫米。

再看能提供了影像资料的2024年2月的：

病灶A：右下叶磨玻璃偏实性密度结节，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。要考虑是肿瘤范畴的，这种密度与形态以原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

病灶B：左下背段混合密度结节，大部分实性，灶内显得不太致密，表面不平显毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型恶性的影像表现。

病灶C：左下叶基底段结节，大部分实性，表面不平，形态不规则，灶内有低密度的点状，整体缺乏膨胀性。

当时报告示左下混合密度结节，对照前片（2023.2.2）相仿。其他两处没有特别提醒。

再来看2025年2月来我门诊后复查靶扫描时的影像：

先看平扫的：

病灶A与前相仿，仍是磨玻璃偏实性密度，似见微小血管进入。

病灶B是混合密度，有小血管进入，灶内欠致密，但实性占比较多。

病灶C没有吸收好转。

再看靶重建影像：

病灶C：

病灶轮廓稍显糊，有细支气管扩张的影像表现，边上的磨玻璃成分较淡，扩的细支气管边上有密度较高的成分。

边缘显模糊，但有毛刺可见。

有月牙铲征，有微小血管进入，实性成分较明显。

病灶中间有扩张的细支气管，此层面看整体轮廓还是较为清楚的。

细支气管通气明显，周围混合密度，磨玻璃成分较淡。

病灶A：

整体轮廓较清，灶内密度不均匀，有小血管进入。

瘤肺边界清楚，小血管进入清晰可见。

病灶边缘显毛糙，灶内密度稍不均，小血管进入明显。

边缘区密度较淡，但轮廓与边界较清。

密度稍偏高，表面毛糙，边缘不光滑。

病灶B：

混合密度，边缘有毛刺征，灶边有细支气管扩张、血管有穿行或贴边，整体轮廓与边界清，灶内密度不均。

毛刺征明显而且显得锐利，灶内细支气管扩张，混合密度，整体轮廓清，血管贴边，与结节之间没有间隙。

边缘毛刺征，血管进入与穿行，灶内密度杂乱，形态不规则。

明显毛刺征与灶内杂乱密度，灶内有细支气管扩张，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶内部密度杂乱，整体轮廓清。

进入的血管异常增粗，灶内实性成分明显，磨玻璃成分偏淡，表面不平。

实性成分明显，血管进入并异常增粗，灶内细支气管扩张，表面毛刺，整体轮廓清。

细毛刺征明显，密度显杂乱，细支气管扩张以及微小血管进入。

密度显得杂乱，轮廓较清，实性成分占比多。

细毛刺征，实性成分，整体轮廓清。

细毛刺征，灶内细支气管扩张，少许磨玻璃成分，整体轮廓与边界清，血管进入。

边缘密度稍淡，但仍轮廓较清。

血管进入（但无明显异常增粗），边缘少许小棘突或毛刺，病灶内密度显杂乱，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

灶内细支气管通气，实性成分多。

病灶混合密度，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。

临床考虑：

1、结节性质：较为明显的这三处病灶，按报告描述或与2024年的对比，均无明显进展。但如果说要判断个恶性可能的概率，我是这么想法的：病灶A有90%以上的可能性是恶性的，大概是微浸润性腺癌或原位癌可能性大；病灶B较病灶A的恶性的概率稍小，由于其灶内密度更显乱，而且随访长7年并说不上明显进展（当时描述也是9毫米，而且是密度不均），推测恶性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A考虑恶性的在，则病灶B的恶性概率则增加了，所以要考虑80%以上的概率是恶性的；病灶C单看只能说50%的概率是恶性，由于它又小，又密度不纯，又边缘不十分清晰。但它同样持续存在，没有好转或挛缩成疤痕的样子，若再加上病灶A与病灶B确实恶性的话，则病灶C也恶性的概率增加，应该在60-70%的可能。为什么我一直强调多发病灶的时候，最显著偏良性或偏恶性的病灶非常要紧，因为若是感染，则两肺多发用同样的致病因素可以解释；若是肿瘤，也是机体内环境导致得肿瘤的基础是一样的，那么那些不太确切的也要与更为确切的一致才容易解释得通。

2、手术与否：由于三处病灶均不是纯磨玻璃密度，若均为恶性，则病灶B相对最大，而且密度也不均，血管进入也明显，风险相对较大些；病灶A虽然更确切为恶性，但它边缘光滑，血管纤细，风险相对来说不如病灶B，病灶C则是若病灶B要手术，顺带切除的事。对于是否手术来说，虽按报告似乎7年来病灶B也无明显进展，但一是没有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A基本必为恶性，后续是要手术的，从两侧的手术尽量分开做且要拉开二次手术的间隔来讲，风险高点的一侧先开比较好。所以我是倾向左侧的手术切了，目的为病灶B，但要顺带切掉病灶C。之后监测随访病灶A，当其有进展时再切，不进展就随访，不管多久。

3、手术方式：我是反复强调，对于现在这种新的磨玻璃肺癌来说，比较惰性，生长慢，能楔切的尽量不要切肺段，能段切的尽量不要切肺叶，何况是两肺多发的，又何况随访达7年也进展不太明显的，说明肯定危害性或转移的概率是非常小的，甚至几乎不可能转移。所以我是倾向病灶B与C均楔形切除。

最后结果：

结友经过与家人商量后决定在杭州市第一人民医院由叶建明团队主刀进行微创手术。

病灶B切面灰白，质较硬，肉眼看也是像恶性的。

病灶C切下来看也是灰白质硬的，也像恶性。

病理出来示两处均为微浸润性腺癌，大小分别是1.1厘米与0.5厘米，淋巴结采样阴性。

感悟：

此例随访长达7年，而且一开始也不是纯磨玻璃密度的，报告多说较前相仿，缘何我们能准确判断其性质，并建议其手术？我想一是得益于杭州市肿瘤医院的靶扫描重建技术。我们发现靶重建后从不同角度显示了更多影像细节信息，让我们的术前诊断更具倾向性；二是多发结节抓住影像典型病灶的性质来推断不太典型病灶的性质。我认为这是非常重要的关键点。当然此例来讲，两处微浸润性腺癌，并不是说肯定再也不能随访，或许再随访仍是微浸润性腺癌，仍不至于转移，但按目前对肺结节的认知来说，这样密度不纯，实性占比较多，又有血管进入，无法除外浸润性腺癌的，既然考虑早期肺癌，而且至少是微浸润性腺癌的，确实不太敢轻易嘱其再观察，何况还要考虑病灶A随访可能会进展而要切除。所以权衡利弊仍是临床决策的重要依据与准绳。做到既不影响预后，也不过度治疗是追求的目标，但也仍要不断总结反思与思考。