问诊分析：两肺典型多原发浸润性腺癌7处，延误长达近5年！有的专家还说是肉芽肿，太水了！

前言：看肺结节，真不是说挂着专家的牌号就是真的专业！前段时间有位问诊的患者，两肺多达7处典型的浸润性腺癌，还有一处可能也要考虑微浸润性腺癌，结果硬是延误长达近五年，问题是约五年后的今天，当地某专家仍认为是肉芽肿，说肺癌不会长得这么慢。唉！这专家也太水了，他不知道磨玻璃肺癌是比较惰性的吗？但这确实折射出了业内仍有一部分专家对磨玻璃肺部的认识不够，不单肺癌指南将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈，医生认知上也仍有上些人是混为一谈的。这肺结节与早期肺癌的诊疗怎能不混乱呢？患者看病还要看运气！

病史信息：

基本信息： 

女性， 65岁 。

主诉：

检查发现肺结节4年半。

现病史：

发病情况及诊治经历：该患于4年半以前术前检查发现肺结节，逐年随访，今年变大了5毫米左右，检查及复查结果详见病历资料，目前无其他不适症状，为咨询下一步诊疗方案前来就诊。（2025-02-27填写）

患病时长：

4年半

曾就诊医院：

某市中心医院 某省胸科医院

希望获得的帮助：

判断肺结节是不是恶性，给予治疗意见！

影像展示与分析：

先看2020年12月时的影像：

病灶1：右肺尖磨玻璃结节，轮廓清楚，有的边缘稍糊，但若随访持续存在，则要考虑是肿瘤范畴的。

病灶2：右上叶混合密度结节，轮廓与瘤肺边界清楚，灶内有实性成分，表面有分叶，也有血管进入，是典型的浸润性腺癌表现。

病灶3：右上叶混合密度结节，虽瘤肺边界稍显不清，但整体轮廓仍清，灶内有点状实性成分，边缘毛糙。如果随访不吸收好转，也是浸润性腺癌可能性大。

病灶4：右上叶胸膜下混合密度结节，分叶征明显，灶内有实性成分，与胸膜之间没有间隙，轮廓与瘤肺边界甚为清楚。是典型的浸润性腺癌影像表现。

病灶5：右上叶磨玻璃结节伴血管贴边与穿行，表面欠光滑，灶内有小空泡，整体轮廓与边界清。考虑是肿瘤范畴的，至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌贴壁为主型。

病灶6：左上叶磨玻璃结节伴血管穿行，血管有分支发现，表面不平，整体轮廓与边界较清。至少是微浸润性腺癌，也是更可能是浸润性的。

病灶7：左上叶舌段混合密度结节，有血管进入，灶内密度不均，是典型的浸润性腺癌表现。

病灶8：右中叶混合密度结节，边缘毛糙，考虑微浸润性腺癌可能性大。

再看中间2023年3月时的影像：

有的病灶密度有所增加或实性成分较前明显，有的变化不太明显。但至少没有任何好转，所以都更确切是肺癌的。

再看2025年2月时的影像：

病灶1变化不明显。

病灶2实性成分较之前明显，病灶3差别不太大。

病灶4实性占比增高，整体密度也有所增加。

病灶5变化不太大。

病灶6变化也不太明显。

病灶7感觉边缘显得毛糙了点，密度增加不太显著。

病灶8大小相仿，但密度有所增加，实性部分较前显得明显点。

再看看2025年多层面各病灶的情况：

病灶2偏长条，有一定收缩力，边缘有毛刺样征，灶内有偏实性成分；

病灶3见血管进入，边缘毛刺明显，整体轮廓较清。

病灶2整体密度较前增高，灶内实性成分可见，但不是太大范围，表面分叶明显；

病灶3灶内有少许偏实性成分，整体轮廓较清。

病灶2浅分叶，血管进入，整体轮廓清，灶内点状高密度；

病灶3血管穿行，表面欠光滑，整体轮廓清。

病灶2表面浅分叶明显，血管征明显，部分边缘毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清；

病灶3浅分叶，小血管进入以及整体轮廓清。

病灶2混合密度，轮廓与边界清，局部见细支气管扩张，灶内见偏实性成分；

病灶3边缘区密度较淡，但仍轮廓显清。

病灶2在上图层面密度较纯，见灶内血管穿行；

病灶3边缘区域密度较低。

病灶2边缘区密度较淡，仍有血管进入；

病灶4混合密度，轮廓较清。

病灶4血管征非常典型，灶内实性成分明显，与胸膜紧贴，灶内见空泡征，磨玻璃部分的瘤肺边界清楚。

病灶4实性成分较多，表面浅分叶明显，整体轮廓清。

病灶4边缘细毛刺征，整体轮廓与边界清。

病灶4分叶明显，部分边缘毛刺，有小血管进入。

病灶5出现，此层纯磨玻璃密度。

病灶5整体轮廓清，有血管进入。

病灶5血管进入与整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶5有血管穿行，边缘毛刺；

病灶6出现，也是磨玻璃密度伴血管贴边穿行。

病灶5血管进入，表面不平，密度较淡，轮廓较清；

病灶6表面不平，毛刺明显，血管进入明显，灶内有偏实性成分。

病灶5灶内小空泡，血管穿行与整体轮廓清；

病灶6整体轮廓清，有小血管进入。

病灶5边缘区密度较淡，小血管仍有穿行其中；

病灶6整体轮廓清，血管贴边穿行。

病灶6边缘区域也不太纯，小血管进入明显。灶内点状偏高密度。

病灶6血管进入。

病灶7出现，混合密度，表面不平，部分毛刺可见。还有浅分叶似的。

病灶7小血管进入，表面不平，灶内密度略显杂乱。

病灶7小棘突与灶内小空泡征，整体轮廓较清；

病灶7血管进入明显，整体轮廓清。

病灶7边缘区的样子。

我的意见：

2020年的片子上看就已经是典型肺癌了，近五年了，还在考虑到底良性还是恶性？两肺多发混合磨玻璃密度病灶，是多原发肺癌，基本上都是浸润性腺癌了，对比25年和20年时的已经明显进展。其中右上靠胸膜的最大、密度最高、风险相对最大且右上多处病灶。左侧2处位于上叶，也是浸润性的；右中叶有处小的，大概微浸润性腺癌可能性大。建议尽快安排手术。先右单孔右上叶切除，过3-4个月看恢复情况，左侧争取2处均尽量楔形切除。不能再拖了！意见供参考！

后续交流：

这是什么专家？如此典型的浸润性癌表现还说考虑良性或肉芽肿！这不是误人性命吗！！

专家说没有显著变化。当然还好是磨玻璃肺癌，否则哪还有机会，早转移了！

感悟：

接诊这个病例，感慨万千哪！胸部CT薄层扫描是诊断磨玻璃肺癌最有效，也是最有用的手段，其他增强、PET-CT以及肿瘤七项等化验均不如CT来得更准确。但医生一定要有甄别能力，也要不断学习总结。从今天这个病例中，我们发现：1、有的医生，甚至是所谓的专家，对肺癌的认知仍停留在传统肺癌的阶段，对磨玻璃肺癌这一新的类型的肿瘤缺乏基本的认识。关键是仍认为只要发展慢，就不符合肺癌的生物学行为，这是不正确的。2、磨玻璃肺癌确实惰性，2020年时就如此典型浸润性癌了的，到了2025年仍大部分是磨玻璃成分，如果切了化验基本上仍是早期，大概率没有淋巴结转移。3、用五年生存率来评估磨玻璃肺癌的治疗效果或用三年无复发来评价消融等其他治疗手段的效果就是个笑话。不管它让肿瘤长五年，都变化甚微，能说治疗后活了五年是治愈吗？能说随访三年没有复发转移就是效果等同于手术吗？4、磨玻璃肺癌即使考虑浸润性癌，即使有血管进入，也有实性成分，手术时机的选择仍有许多经验要总结。或许我之前总结的出现实性成分、血管进入并异常增粗、胸膜牵拉等征象也并不是必要干预的征象（不过我可不也赌它肯定没有事，除非是纯磨）。