罕见病例：才0.1厘米的肺结节被诊断为浸润性腺癌！怎么理解？

前言：肺结节若是才0.1厘米，不管按什么指南共识或专家去看，都不可能建议手术或干预的。但近期碰到一例居然病理报浸润性腺癌的！不是说浸润灶小于5毫米的是微浸润性腺癌吗，怎么总大小才0.1厘米都会是浸润性腺癌呢？如何来理解，这又是如何来发现和诊断的，我们一起来看看这个罕见的病例。

病史信息：

主  诉：

发现肺结节四月余。

现病史：

患者4个月前体检CT提示“肺部结节”，具体报告不详，未予治疗。1个月前于某县人民医院行胸部CT，检查提示“两肺结节，左肺下叶前内基底段混合磨玻璃结节，与前片比较变化不明显，请结合临床，附见;脂肪肝。”。病来患者无明显不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，患者为寻求进一步诊疗，遂我来院，门诊拟”肺部阴影“收住入院。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。有“高血压”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片1次/日”控制血压，血压控制尚可。

影像展示与分析：

病灶出现，位于左下叶，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太纯。

表面显得毛糙不光滑，似见少许短毛刺。

病灶小但密度欠均匀，显得有点杂乱，边缘毛糙，而整体轮廓较为清楚。

病灶似有微小血管进入的样子，表面不平有毛刺，整体轮廓与边界较清。

边缘区域也轮廓较清。

边缘偏条状，也是磨玻璃密度。

临床考虑：

左下这个病灶已经随访过，持续存在，没有吸收好转，磨玻璃密度但不太纯，灶内显得杂乱，表面毛糙不平，虽小但毛刺也明显，又贴着胸膜近，考虑是肿瘤范畴的，我考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太纯，建议其切了化验以明确并去除病灶比较稳妥。如果不手术，不能超过半年要复查随访对比。

最后结果：

结友经过商量要求入院手术治疗，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以进行了胸腔镜微创手术切除。

病灶剖面灰白，质较硬，感觉有皱缩，没有包膜，肉眼看也是像恶性的。

术中病理报腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来报有两灶！大的为原位癌，最大径0.5厘米；小的为浸润性腺癌（腺泡型），才0.1厘米！！

再回顾：

大的病灶是原位癌，这不奇怪，也正常。但怎么还有个小的，在哪里？哪处才是？影像上有何表现？我回头再逐层在原病灶附近仔细寻找。发现有一处比较可疑：

在原结节附近这里有个小点状高密度影（红色箭头处），1毫米是符合的，腺泡型（实性密度）也是符合的，边上绿色箭头的是原来的病灶。是不是真就这处，仍不确切，但若从影像上去找，只有这处符合，没见到其他结节了。

感悟：

今天这个病例大的病灶原位癌没什么可说的，关键是1毫米的浸润性腺癌是怎么回事。有许多人会问：才0.1厘米的怎么可能是浸润性癌呢？我们大家都知道，2021年前老的腺癌分类为：腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌。其中前两者为浸润性病变（2021年WHO又称之为腺体前驱病变，并与肺腺癌并列，大家俗称它们被剔除出肺癌了）。微浸润性腺癌虽突破基底膜，但浸润范围小于5毫米，超过才能认为是浸润性腺癌。如果肿瘤最大径只有1毫米，能诊断为浸润性腺癌吗？甚至有胸外科的大教授大专家也有说，0.5厘米不到的肿瘤，浸润灶不可能达5毫米，怎么能诊断为浸润性腺癌呢？至多是微浸润性腺癌。其实开始我也有些不理解，觉得同道们的质疑有道理。但带着这个疑问，经过再与病理科同事确认，并查了相关文献，发现我们没有搞清楚病理上诊断为微浸润性腺癌的概念。且看下面的截图：

原来MIA的定义是小于或等于3厘米的，关键是“以贴壁生长为主的”腺癌，如果含有其他组织学亚型（包括腺泡型、乳头型、微乳头或实体型）的则可归为浸润性成分，另一标准是肿瘤浸润纤维母细胞间质，也可诊断为浸润灶。当上面两种情况的浸润灶最大径小于等于5毫米并是以贴壁生长为主时，就可诊断为微浸润性腺癌。我们没有搞清楚的概念是下面这句：如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或者有坏死，则不能诊断为MIA。也就是说两种情况下即使肿瘤小于5毫米仍可诊断浸润性腺癌：一是不是以贴壁型为主，而是以其他亚型为主；二是不管何种亚型，如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或有坏死。这样，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以诊断浸润性腺癌的！那么再回到今天这个病例，虽然肿瘤才0.1厘米，但它并非是贴壁生长型，而是腺泡型，那么就不符合诊断微浸润性腺癌的“以贴壁状生长为主”这一前提，所以是可以诊断为浸润性腺癌的！