急性心衰：MCS机械循环辅助治疗（24年指南版）

对于药物治疗效果不佳的重症急性心衰患者，每一次心跳的维持都可能是一场与死神的拉锯战。 在这些危急时刻，机械循环辅助（Mechanical Circulatory Support，MCS）承载了家属“再搏一次”的最后希望。24年心衰指南中，对机械循环辅助治疗的应用给出了明确的推荐意见，本文根据指南，简要介绍机械循环辅助治疗的相关内容。

什么是机械循环辅助？ 

机械循环辅助是通过机械设备部分或完全替代心脏泵血功能的技术，确保全身血液有效循环，维持重要器官灌注。

根据使用时间可分为短期使用（数天至数周）和长期使用两类。急性心衰患者常用的是短期机械循环辅助（temporary Mechanical Circulatory Support，tMCS），主要作为过渡治疗，为心脏恢复、后续更持久的循环支持设备安装或心脏移植争取时间。

机械循环辅助的应用场景 

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，机械循环辅助的主要应用场景为：

对于心原性休克或者药物治疗无效的急性心衰患者可以考虑短期（数天至数周）使用MCS，作为心脏恢复或其他循环辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。

由此可见，MCS的应用主要针对两类急性心衰患者：

1. 心原性休克患者：这类患者病情危重，死亡率极高，早期识别和及时干预是改善预后的关键

2. 药物治疗无效的患者：对于强心药物和血管活性药物治疗效果不佳的患者，MCS可作为药物治疗的"进阶手段"

对于心原性休克患者，指南明确建议：

对所有疑似心原性休克的患者应转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、MCS治疗）的医疗机构，由有经验的多学科团队协作治疗（Ⅰ，C）；给予持续心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐行有创血流动力学监测，如动脉内血压监测（Ⅱa，C），有选择地使用右心导管监测（Ⅱb，B），有助于鉴别休克的原因，并可用于MCS治疗监测。

常用的机械循环辅助设备 

1. 主动脉内球囊反搏（IABP）

IABP是最早应用于临床且最为常用的机械循环辅助设备。它通过在主动脉内放置一个可充气的球囊，在心脏舒张期充气，增加冠状动脉血流灌注；在心脏收缩期快速放气，降低主动脉阻力，减轻心脏后负荷。

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，IABP在急性心衰中的适应证（Ⅱb，C）包括：

• 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正

• 伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）

• 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

• 作为心脏恢复的过渡治疗、LVAD或心脏移植前的过渡治疗

虽然IABP-SHOCK II研究未显示ST段抬高型心肌梗死合并心原性休克患者从IABP获益，但由于其操作简便、安全性高，在临床实践中仍被广泛使用。研究显示，与心原性休克或顽固性心室性心律失常相关的机械并发症（如室间隔穿孔或急性二尖瓣反流）患者，IABP可明显提高生存率。

2. Impella设备

Impella是一种经导管植入的小型轴流泵，通过将左心室的血液直接抽出并泵入升主动脉，在左心室与升主动脉之间建立一条血液流动旁路。根据型号不同，Impella可提供2.5-5.5 L/min的血流量支持。

工作原理：Impella通过降低左心室前负荷、减轻心肌壁张力和心肌耗氧量，同时增加主动脉和冠状动脉灌注压，改善全身器官灌注，为心肌恢复创造条件。

临床应用：主要用于急性心肌梗死合并心原性休克、高危PCI患者围术期支持以及心肺复苏后辅助治疗。National Cardiogenic Shock Initiative研究显示，在再灌注前或再灌注后立即使用Impella治疗的AMI-CS患者生存率可达70%以上。

3. 体外膜肺氧合（VA-ECMO）

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是一种可同时提供心脏和肺功能支持的技术。根据连接方式不同，分为静脉-静脉ECMO（VV-ECMO，主要用于呼吸支持）和静脉-动脉ECMO（VA-ECMO，同时提供心脏和肺功能支持）。

工作原理：VA-ECMO通过引流静脉血液，经膜肺氧合后由泵送入动脉系统，建立体外循环，部分或完全替代心肺功能。它可提供4-7 L/min的血流量支持，是目前能提供最强循环支持的短期MCS设备。

适应证：主要用于重度心原性休克、难治性心脏骤停、心肺复苏后循环支持以及作为心脏移植或安装长期LVAD的桥梁治疗。

并发症：VA-ECMO可能导致左心室后负荷增加、左心扩张、肺水肿、下肢缺血、出血、血栓栓塞、溶血和感染等并发症。其中左心室扩张是一个重要问题，可通过同时使用IABP或Impella进行左心减负（ECPella策略）来缓解。

机械循环辅助设备的选择 

机械循环辅助设备的选择应基于多种因素，包括患者病因（AMI-CS vs. HF-CS）、休克类型（左心、右心或双心室休克）、休克严重程度、禁忌证和可用资源等。指南建议由多学科团队参与决策。

SCAI（心血管造影和介入学会）心源性休克分级系统可辅助临床决策：

• A级（有风险）：无临床休克表现

• B级（早期）：相对低血压，无低灌注

• C级（经典）：低血压伴低灌注，对药物治疗有反应

• D级（恶化）：对初始治疗反应不足

• E级（极端）：心脏骤停，需CPR和/或机械支持

一般而言：

• IABP适用于轻至中度休克（C级）

• Impella适用于中至重度休克（C-D级）

• VA-ECMO适用于极重度休克（D-E级）

总结 

机械循环辅助治疗已成为急性心衰尤其是心原性休克患者的重要治疗选择。IABP、Impella和VA-ECMO等不同设备各有优缺点，应根据患者情况、休克严重程度和机构经验选择合适的设备。多学科团队协作、有创血流动力学监测和规范化的撤离策略是MCS治疗成功的关键因素。