左心衰和右心衰有哪些区别？

门诊中常有患者家属询问："医生，这是左心衰还是右心衰？"事实上，心脏是一个整体，左右心功能密不可分。大多数左心衰患者长期以后，往往会发展出右心衰表现。单纯的右心衰在临床上相对少见。本期推文，我们简单讨论下左右心衰的区别和关系。

血液路径：右心房-右心室-肺循环-左心房-左心室-体循环

二、左右心衰的区别

1. 病理生理机制

左心衰：

左心室主要是一个"压力"型器官，其功能重点是收缩和射血。

左心的工作特点是高压力、低容量：它需要对抗较高的外周血管阻力（如动脉血压），因此左心室肌肉更厚，收缩压显著更高（正常约90-120 mmHg）。

当左心室收缩功能不全，无法将足够的血液泵入主动脉，这些血液就会在左心室滞留，导致左心室压力增加。这种压力会向上游传导，使左心房压力不断升高，进而导致肺静脉和肺毛细血管压力增加，最终液体渗出至肺泡，形成肺水肿。

右心衰：

右心室更像是一个"容量"型器官，相比左心室，它的肌肉层薄，压力低，顺应性好。它主要接收全身回心血，再将血液输送到低阻力的肺循环。

右心的工作特点是低压力、高容量：它需要适应较大的血容量变化（如体位改变、运动等），但泵血时面对的肺循环阻力较低，因此收缩压通常较低（约15-25 mmHg）。

当右心室功能障碍时，右心室内滞留血液增多，右心室压力升高，更重要的是，这会导致体循环静脉回流受阻，引起体循环淤血，表现为肝肿大、消化道淤血、下肢水肿等。

临床小贴士：对初入临床的医生来说，理解左右心的功能差异很重要。左心室壁厚约为右心室的3倍，主要负责克服体循环高阻力，是一个高压力低容量的"力量型选手"；而右心室主要负责接收回心血，是一个低压力高容量的"接收型选手"。这种结构和功能上的差异，直接决定了它们衰竭时的不同表现。

2. 临床表现：关注 “喘” 和 “肿”

左心衰：

• 呼吸困难：这是最常见的症状，特别是活动后或平卧时加重。有的患者会说："医生，我走几步就像是上了五楼一样喘。"

• 阵发性夜间呼吸困难：患者常在深夜突然惊醒，感觉呼吸困难，必须坐起来才能缓解。

• 咳嗽：有时会咳白色泡沫痰，严重时呈粉红色。

• 肺部湿啰音

• 疲乏无力：很多患者会说："以前能爬三层楼，现在爬一层就累得不行。"

右心衰：

• 颈静脉怒张：这是右心衰较早出现的体征。

• 下肢水肿：患者常说："医生，我的脚肿得连鞋都穿不进去了。"按压后会留下凹陷。

• 肝肿大：常伴有上腹部不适。

• 腹胀、食欲不振

• 体重增加：因为体内潴留大量液体。

临床小贴士：临床评估心衰患者时，可以用"喘"和"肿"来快速识别左心衰和右心衰。"喘"主要反映肺淤血，是左心衰的特征；"肿"主要反映体循环淤血，是右心衰的特征。此外，Stevenson分类（"干湿暖冷"四型分类）对评估心衰患者的容量状态和外周灌注非常有帮助，尤其是在急诊科和重症监护室。

3. 辅助检查特点

左心衰：

• 胸片上可以看到肺纹理增粗、肺淤血或肺水肿。

• 超声心动图显示左心室壁运动异常、左心室扩大。

• 血浆BNP或NT-proBNP明显升高。

右心衰：

• 超声心动图显示右心室扩大、三尖瓣反流、下腔静脉扩张且呼吸变异度减小。

• 腹部超声可见肝脏淤血、脾肿大、腹水。

临床小贴士：超声心动图对鉴别左右心衰极为重要。在评估右心功能时，不仅要关注右心室大小，还应评估三尖瓣反流、肺动脉压力和下腔静脉的充盈度及呼吸变异。心脏MRI虽然是评估右心功能的金标准，但在临床实践中不常规使用。

4. 常见病因

左心衰常见病因：

• 冠心病（特别是心梗后）

• 高血压

• 主动脉瓣和二尖瓣疾病

• 扩张型心肌病

• 心肌炎

右心衰常见病因：

• 左心衰（最常见原因！）

• 肺动脉高压

• 肺栓塞

• 慢性肺病（肺源性心脏病）

• 先天性心脏病

很多患者不了解左心衰和右心衰的关系。左心衰是右心衰最常见的原因，很多初期表现为左心衰的患者，如果病程较长，最终会发展为左右心衰并存的全心衰。单纯的右心衰在临床上相对少见，多见于肺源性心脏病、严重三尖瓣病变等情况。

三、左右心室功能相互影响

左右心室之间存在复杂的相互作用，这种相互影响通过以下几种机制实现：

1. 心室间隔的作用：左右心室共享心室间隔，一侧心室的病变会通过心室间隔影响另一侧。例如，左心衰时，左心室舒张末压升高，心室间隔向右侧膨隆，影响右心室充盈。

2. 心包约束：左右心室都位于心包内，一侧心室扩大时，会限制另一侧心室的扩张。

3. 串联循环：肺循环和体循环构成一个闭合系统，左心输出量减少会导致右心前负荷减少；右心输出量减少则会影响左心前负荷。

4. 神经内分泌因素：左心衰时激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，会影响右心功能。

临床小贴士：理解左右心室的相互作用对治疗心衰至关重要。例如，在治疗左心衰时，我们要警惕过度利尿导致右心前负荷不足；在治疗肺动脉高压时，要考虑血管扩张剂可能导致的体循环低血压风险。个体化治疗策略应基于患者具体的血流动力学状态制定。

总结

心力衰竭的分类方法多种多样，各有其应用价值。了解左右心衰的区别有助于更准确地识别心衰类型，实施针对性治疗。

理解左心室作为"压力型"器官和右心室作为"容量型"器官的功能差异，对初入临床的医生尤为重要。这种结构和功能上的差异直接决定了它们衰竭时的不同临床表现，并影响治疗策略的制定。