最新共识 | 左西孟旦治疗急性心衰
2025-04-01 心血管时间 心血管时间
左西孟旦作为新型钙增敏类正性肌力药，通过 Ca²⁺增敏等独特机制治疗急性心衰，有不增耗氧等优势，适用于特定患者，在晚期心衰及部分合并症治疗中有应用，需关注不良反应及禁忌证。
左西孟旦的作用机制
与传统正性肌力药物相比，左西孟旦有其独特的作用机制，主要包括以下几点：
1. Ca²⁺增敏效应
左西孟旦通过与肌钙蛋白C (cTnC) 依赖性结合，可促使cTnC-Ca²⁺复合物构型维持稳定，发挥正性肌力作用。值得注意的是，在治疗剂量时不影响细胞内Ca²⁺浓度，在发挥心肌收缩力增强作用的同时，不对心肌舒张功能产生影响，不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统。
2. 血管扩张作用
左西孟旦可激活血管平滑肌细胞，通过K⁺-ATP通道的开放，使K⁺内流，细胞膜超极化，阻断Ca²⁺内流，引起冠状动脉、外周血管扩张，降低肺动脉压、外周血管阻力，缓解心脏负担，增强心搏出量，抵抗心肌缺血损伤。
3. 磷酸二酯酶抑制作用
左西孟旦及其活性代谢产物都具有选择性Ⅲ型磷酸二酯酶抑制作用，可阻滞环磷酸腺苷(cAMP)降解，特别是当使用超过推荐治疗剂量时，这种作用更为明显。
4. 心脏保护作用
左西孟旦通过减少自由基生成、抑制氧化应激、抑制细胞凋亡等作用发挥心脏保护作用。已有研究证实，左西孟旦可以通过下调核因子kB激活的炎症因子，减轻炎症反应和细胞凋亡。
临床实用提示：左西孟旦的独特机制使其在治疗急性心衰时具有三大优势：不增加心肌耗氧量、不影响舒张功能、同时兼顾扩血管作用。这使其特别适用于合并缺血性心脏病的心衰患者，以及低血压的心衰患者。
左西孟旦与传统正性肌力药的比较
为了更清晰地了解左西孟旦的临床价值，我们有必要将其与传统正性肌力药进行比较：
左西孟旦的临床应用
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》和《左西孟旦治疗急性心衰临床应用专家共识》，左西孟旦在AHF治疗中有以下应用：
1. 适应证
左西孟旦适用于传统治疗疗效不佳、需要增加心肌收缩力的AHF患者的短期治疗。特别是：
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NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、传统治疗（利尿剂、血管扩张剂）效果不佳的患者
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低血压的AHF患者（相对适应证）
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合并心肌缺血的AHF患者
2. 用药方法
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剂量：6-12 μg/kg初始负荷剂量静脉推注（<10分钟），而后以0.05-0.2 μg/kg/min的剂量持续静脉滴注24小时
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配制方法：
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0.025 mg/mL输液配制：将5 mL左西孟旦注射液与500 mL 5%葡萄糖注射液混合
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0.05 mg/mL输液配制：将10 mL左西孟旦注射液与500 mL 5%葡萄糖注射液混合
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合并低血压：建议不使用负荷剂量，直接以0.05 μg/kg/min开始持续滴注
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监测：需密切监测血压、心率、心电图、尿量、症状变化
RUSSLAN研究证实，左西孟旦在AHF治疗中疗效确切，安全性较高。CASINO研究显示，相比于多巴胺，左西孟旦可显著降低180天全因死亡率。
临床实用提示：在使用左西孟旦前，应确保患者电解质平衡，纠正缺氧和酸中毒，维持内环境稳定及电解质平衡，血K水平最好为4.0-5.0 mmol/L，以减少心律失常风险。
特殊情况下的应用
1. 晚期心衰
晚期心衰患者常伴严重且持续的症状，一般药物治疗效果差且医疗费用高昂。根据专家共识，左西孟旦可用于晚期心衰患者的姑息治疗。LevoRep研究首次对晚期心衰患者予以左西孟旦间歇性给药治疗策略，虽然生活质量改善不明显，但24周后死亡率有所降低。
后续的LAICA研究、LION-HEART研究证实，左西孟旦间歇性输注可降低患者NT-proBNP水平，改善生活质量，降低住院率。RELEVANT-HF多中心研究表明，非卧床晚期心衰患者对左西孟旦重复24小时输注耐受性良好，且住院时间更短，再入院率更低。
2. AHF相关合并症
既往AHF患者并发急性冠脉综合征、心源性休克及肺动脉高压一直是正性肌力药使用禁忌。但随着对左西孟旦作用机制的深入了解，发现其在这些合并症治疗中可能具有潜在益处。
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急性冠脉综合征合并AHF：荟萃分析表明左西孟旦可降低死亡率和心衰恶化率
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心源性休克：可改善左、右心室的血流动力学
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肺动脉高压：动物研究表明可减弱肺血管重塑，降低节段性肺血管阻力
然而，专家共识指出，左西孟旦在AHF相关合并症治疗中的有效性及安全性尚缺乏可靠循证研究，仍属超说明书用药，需临床医师根据患者实际谨慎选择。
不良反应及禁忌证
常见不良反应：
按发生频率分类（十分常见≥1/10，常见≥1/100且<1/10）：
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精神系统：头晕（常见），头痛（十分常见）
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神经系统：失眠（常见）
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心脏：心动过速、早搏、房颤（常见），室性心动过速（十分常见）
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血管系统：低血压（十分常见）
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胃肠系统：恶心、呕吐、腹泻、便秘（常见）
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代谢及营养系统：低钾血症、血红蛋白减少（常见）
左西孟旦禁忌证：
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对左西孟旦或外消旋的西孟旦过敏者
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合并有明显影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻碍性疾病（如严重主动脉瓣狭窄）
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肝肾功能重度损伤（肌酐清除率<30 mL/min）
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伴有严重低血压（收缩压<85-90 mmHg）
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存在心动过速
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具有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史
结语
左西孟旦作为新型钙增敏类正性肌力药物，在急性心衰治疗中具有显著优势，主要体现在不影响细胞内Ca²⁺浓度、不影响心脏舒张功能、不激活交感神经系统、不增加心肌耗氧量等方面。但在临床应用中仍需注意以下几点：
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左西孟旦适应证可拓宽至晚期心衰患者，但仍需临床医师严格根据患者实际情况个体化用药
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左西孟旦在AHF合并症患者中治疗的有效性及安全性尚缺乏可靠循证研究，需谨慎选择
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治疗过程中应了解左西孟旦使用注意事项，及时观察药品不良反应，避免严重不良事件的发生
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对于正在服用β受体阻滞剂的患者，左西孟旦可能是更合适的选择，因为它可以"绕过"被阻断的β受体，直接作用于肌钙蛋白C
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左西孟旦通过减少自由基生成、抑制氧化应激、抑制细胞凋亡等作用发挥心脏保护作用。
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