急性心衰药物治疗（二）：血管扩张药（24年心衰指南）

根据急性失代偿性心力衰竭国家登记处（ADHERE）和急性心力衰竭全球标准治疗调查（ALARM-HF）的研究数据，传统血管扩张剂，尤其是硝酸盐类药物，在急性心衰患者中仅次于利尿剂，是第二大常用药物。今天我们根据24年指南梳理一下血管扩张药的临床应用。

什么是血管扩张药 

血管扩张药是指能够作用于血管平滑肌，使其发生扩张，从而降低血管阻力，增加血液流通量的药物。在急性心衰治疗中，这类药物通过扩张动脉和（或）静脉，起到降低心脏前、后负荷的作用，能快速改善患者症状。

尽管许多降压药物都具有扩张血管的作用，例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂等，但并非所有血管扩张药都适用于急性心衰的治疗。

2024心衰指南建议 

在2024版的心衰指南中，明确写入急性心衰处理的血管扩张药物主要包括硝酸酯类、硝普钠以及重组人利钠肽。

24年心衰指南推荐

使用时机与禁忌症

血管扩张药最明显的作用就是降低血压，因而使用前需要重点关注患者的血压状况，特别是收缩压：

• 收缩压>90 mmHg的患者可考虑使用

• 尤其适用于血压>110 mmHg的急性心衰患者，可考虑作为起始治疗（Ⅱb，B）

• 收缩压<90 mmHg或症状性低血压时禁用

• 有左心室肥厚或主动脉瓣狭窄的患者应慎用

应用血管扩张剂的判断流程

临床小贴士：左心室流出道梗阻（如肥厚型梗阻性心肌病或严重主动脉瓣狭窄）患者使用血管扩张药有可能加重梗阻，但并非绝对禁忌，若必须使用，应从极低剂量开始，密切监测血压和症状变化。

各类血管扩张药的适应证及用法

1. 硝酸酯类

适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流的患者（Ⅱa，B）。

• 对于冠心病心肌缺血患者：硝酸酯类药物可以迅速扩张冠状动脉，增加心肌的血液供应

• 对于二尖瓣反流患者：硝酸酯类可以扩张肺动脉，降低肺动脉压力，减轻二尖瓣反流

常用药物包括：

• 硝酸甘油：初始剂量5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min

• 硝酸异山梨酯：初始剂量1 mg/h，最大剂量5~10 mg/h

静脉给药多采取微量泵输注，硝酸甘油从5~10 μg/min开始，每5~10 min递增5~10 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110 mmHg左右。泵注期间应密切监测血压，病情稳定后逐步减量至停用。硝酸酯类药物长时间使用可能发生耐药。紧急情况时亦可选择舌下含服硝酸甘油。

Gray等人2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究表明，在急性心衰患者的早期治疗中，硝酸酯类药物可以减轻呼吸困难，改善血氧饱和度，进而减少对无创通气和气管插管的需求。

2. 硝普钠

适用于严重心衰、前后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻前、后负荷的疾病（Ⅱb，B）。

用法：初始剂量0.2~0.3 μg·kg^-1·min^-1，最大剂量5 μg·kg^-1·min^-1

硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，改善心衰患者的临床症状。Piper和McDonagh在2014年发表的综述中指出，硝普钠是急性心衰治疗中作用最强的静脉血管扩张剂之一，特别是在需要快速降低血管阻力的临床情况下。

注意事项：

• 使用不应超过72 h

• 停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象

• 长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，尤其肾功能不全患者需谨慎使用

• 静脉输注时需避光

3. 重组人利钠肽

通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）降低前、后负荷，同时具有一定促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，适用于急性失代偿性心衰（Ⅱa，B）。

用法：负荷量1.5~2 μg/kg静脉缓推或不用负荷量，之后0.0075~0.01 μg·kg^-1·min^-1维持

重组人脑利钠肽多中心研究协作组开展的随机对照多中心临床研究显示，该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。

研究结果表明，重组人脑利钠肽可使患者左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）降低、心排血量增加，呼吸困难症状得到改善。部分利尿剂抵抗的患者，也可通过联合使用重组人利钠肽，来改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。

其他临床常用血管扩张药 

除了指南中提到的三类药物，临床上乌拉地尔有时也可用于急性心衰扩张血管的处理。乌拉地尔主要作用于外周突触后膜α1受体，通过舒张小动脉来降低外周阻力，达到降压效果。在某些情况下，乌拉地尔可与硝普钠交替使用，特别是在硝普钠使用时间可能过长的情况下。

临床小贴士：对于急性失代偿性心衰，尤其是"湿暖型"心衰（有淤血且无低灌注），在优化容量后，及时使用血管扩张药能够迅速改善患者症状。这类患者若能早期合理应用血管扩张药，可能会减少正性肌力药物的使用需求，从而避免后者的潜在不良作用。

不同分型急性心衰的用药原则

新型血管活性药物及研究进展 

一些具有正性肌力作用的扩血管药物，如钙离子增敏剂左西孟旦，也在临床中发挥着重要作用。它能增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，同时扩张血管。

Mebazaa等人的研究显示，在已使用β受体阻滞剂的急性心衰患者中，左西孟旦比多巴酚丁胺表现出更好的治疗效果。

关于早期强化及持续血管舒张方案对急性心衰患者的疗效，GALACTIC研究进行了评估，但结果显示与常规治疗相比，该方案并未显著改善患者的主要终点事件（全因死亡及180天内心衰再住院），且不良事件发生率有所增加，这提示我们在临床实践中需要更加个体化地选择血管扩张药物及其剂量。

临床小贴士：过往临床经验显示，血管扩张药在急性心衰治疗中的疗效可能与剂量密切相关。小剂量时主要扩张静脉，降低前负荷；剂量增加时则同时降低前、后负荷。因此，应根据患者的具体病情（如是否主要表现为肺淤血或全身淤血）选择合适的剂量和药物种类，以达到最佳治疗效果。

总结 

血管扩张药是急性心衰治疗的重要组成部分，尤其对伴有高血压的急性心衰患者疗效显著。在使用过程中应监测血压，根据其变化及时调整剂量，避免过度降压。

虽然目前血管扩张剂在降低急性心衰患者病死率方面尚缺乏充分证据，但其在改善患者肺水肿和呼吸困难症状方面的作用不可忽视，仍是治疗急性心衰的关键药物之一。