慢性心衰的药物治疗（七）：伊伐布雷定（24年心衰指南）

作用机制与特点

伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结If通道（超极化激活环核苷酸门控通道）阻滞剂，通过抑制窦房结的起搏电流（I_f）降低心率，具有以下显著特点：

• 选择性降低心率：仅作用于窦房结离子通道，不影响心肌收缩力和心脏传导

• 保留血流动力学稳定性：不降低血压、不抑制心肌收缩力

• 无相关代谢影响：对糖脂代谢、支气管平滑肌无影响

笔者提示： 临床工作中，伊伐布雷定控制心率的同时能维持心输出量，这一特性使其在心功能差且心率快的心衰患者中优势明显。尤其对于那些血压偏低而不能耐受β受体阻滞剂上调剂量的患者，伊伐布雷定是理想的补充治疗。

循证医学证据

1. SHIFT研究：奠定伊伐布雷定治疗心衰的基石

SHIFT研究是伊伐布雷定治疗心衰最具代表性的临床试验，该研究纳入6558例窦性心律且静息心率≥70次/分、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂。结果显示：

• 主要终点（心血管死亡和心衰恶化住院）风险显著降低18%

• 心衰相关死亡风险降低26%

• 心衰住院风险降低26%

特别是基线心率≥75次/分的患者获益更为明显，主要终点风险降低了24%。

2. 亚组人群获益分析

多项亚组分析表明，伊伐布雷定对以下特殊人群均有明确获益：

• 低血压（<115 mmHg）患者：主要终点事件风险降低16%

• 合并糖尿病患者：降低20%

• 慢性肾脏病患者：降低18%

• COPD患者：降低14%

• 重度心衰患者：降低16%

• 高龄老年患者：降低16%

这些证据表明，伊伐布雷定在不同临床状况的心衰患者中均具有良好的疗效和安全性。

3. 中国患者人群数据

SHIFT研究中国亚组纳入225例窦性心率≥75次/分的中国慢性心衰患者的分析显示，伊伐布雷定组主要复合终点（心血管死亡和因心衰住院）显著降低44%，远高于整体研究人群的18%，这表明中国心衰患者可从伊伐布雷定治疗中获得更大获益。

4. 心衰易损期的管理价值

心衰患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，这段时期被称为心衰的"易损期"。SHIFT研究易损期事后分析显示，伊伐布雷定可降低心衰患者首次出院后1个月内再住院率30%，为易损期患者的管理提供了重要策略。

笔者提示： 在心衰易损期，患者心功能差且心率偏快。临床实践中，我经常在患者出院前或出院后早期就开始联合伊伐布雷定治疗，以尽快达到心率管理目标，同时有利于后续β受体阻滞剂的剂量上调。这一策略特别适用于住院心衰患者出院前的准备阶段。

指南推荐

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对伊伐布雷定的推荐：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：

1. 已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）

2. 心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa类推荐，C级证据）

ESC和ACC/AHA/HFSA心衰指南也给予了类似推荐。

临床应用策略

1. 适用人群

伊伐布雷定适用于以下HFrEF患者：

• 标准治疗后心率仍≥70次/分者

• β受体阻滞剂剂量不能上调或不能耐受者

• 特殊合并症患者（如低血压、COPD、慢性肾病等）

• 心衰易损期患者（出院前准备或出院后早期）

2. 用药方案与剂量调整

• 起始剂量：5 mg，每日2次（≥75岁老年患者：2.5 mg，每日2次）

• 调整方法：治疗2周后评估并调整剂量，使静息心率控制在60次/分左右

• 最大剂量：7.5 mg，每日2次

• 给药时间：随餐服用

3. 处理常见不良反应

光幻视（闪光现象）：

• 发生率：5~25%

• 特点：视野局部区域短暂亮度增强，多发生于用药初期2个月内

• 处理：大多无需处理，可自行消失；如严重影响视觉功能可减量或停药

心动过缓：

• 监测：定期监测心率，尤其是药物相互作用时

• 处理：心率<50次/分或出现症状时应减量或停药

4. 药物相互作用

• 禁止合用：强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、依曲康唑）、地尔硫卓、维拉帕米

• 慎用：延长QT间期的药物、排钾利尿剂（需监测血钾）

笔者提示： 实际临床操作中，我会根据患者的总体情况个体化应用伊伐布雷定。例如：对于静息心率明显增快（≥80次/分）而不能迅速上调β受体阻滞剂剂量的慢性HFrEF患者，可早期联用伊伐布雷定；对于合并COPD需慎用β受体阻滞剂的患者，伊伐布雷定可作为替代选择，既能控制心率又不影响呼吸功能。

综合管理策略

在心衰的综合管理中，伊伐布雷定应结合其他GDMT（指南指导的药物治疗）使用：

1. 优化联合用药：伊伐布雷定与ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i等药物联合使用

2. 心率管理目标：静息心率控制在55~60次/分范围内

3. 药物调整顺序：在伊伐布雷定控制心率的基础上，逐步上调β受体阻滞剂至目标剂量

4. 治疗反应评估：定期评估症状改善、左室射血分数变化、运动耐量及生活质量

总结

伊伐布雷定作为一种独特的心率调控药物，通过特异性降低心率而不影响心脏收缩力和血压，在慢性HFrEF患者的治疗中具有确切的临床获益。其临床价值体现在改善症状、提高生活质量、减少再住院和降低死亡风险等方面。

尤其对于标准治疗后心率仍快、无法耐受β受体阻滞剂最大剂量及特殊人群如COPD等合并症患者，伊伐布雷定提供了一种重要的治疗选择。