急性心衰：超滤治疗和肾脏替代治疗（24年心衰指南）

急性心衰患者往往伴有严重的容量超负荷问题。虽然利尿剂是处理这类问题的一线药物，但在利尿剂抵抗时，需要考虑其他治疗策略。24年指南对超滤有简单的指导，我们结合16年心力衰竭超滤治疗建议，一起探讨急性心衰患者容量超负荷的机械性清除方法——超滤治疗。

容量超负荷的临床意义 

容量超负荷(又称液体潴留、静脉充血或淤血)是心衰发生发展的重要病理生理过程。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，90%的急性失代偿性心衰患者因液体潴留所致的临床症状而住院。容量超负荷主要由于神经内分泌系统(包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)的异常激活，导致机体的液体平衡紊乱，引起钠水潴留和液体再分布，表现为心衰相关的淤血症状和体征。

值得注意的是，容量超负荷是导致急性心衰患者住院的主要原因，而出院前仍有液体潴留也是患者出院后反复心衰再住院的主要原因。

超滤治疗的原理及适应证 

超滤治疗的原理是模仿肾小球滤过，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度，通过对流机制滤过水分和电解质，形成超滤液，而血浆蛋白和血细胞不能透过滤过孔而被留存于血液中。

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗(Ⅱa，B)。相比2018版指南，超滤治疗的推荐级别未发生变化，但临床证据不断积累，支持了这一推荐级别的稳定性。《中国心力衰竭超滤治疗建议》更详细地列出了以下适应证：

1. 心衰伴有利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者

2. 心衰伴有明显液体潴留的患者

3. 近期因液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者

心衰超滤治疗装置的特点 

现代心衰专用的超滤装置具有以下特点：

• 设备小、便携

• 采用低流量蠕动泵(10~50mL/min)

• 小膜面积滤器(0.1~0.3m²)

• 更低的体外循环血量(33~65mL)

• 可经外周浅表静脉快速建立体外循环

这些技术特点保障了超滤治疗的安全性，降低了低血容量的风险。新型单纯超滤装置无需透析液和置换液，不会引起电解质和酸碱平衡紊乱，对机体内环境影响较小，简化了操作流程。

超滤治疗期间的管理 

超滤治疗需要全面的监测和管理，以确保安全有效。在超滤开始前，应详细评估患者基线心血管状态、容量负荷情况及肾功能，明确超滤目标。超滤期间的管理要点包括：

1. 超滤参数设置：初始超滤速率通常设置为100-200mL/h，根据患者的血流动力学反应逐步调整，避免过快超滤引起血流动力学不稳定。重症患者可能需要从较低速率(50-100mL/h)开始，稳定后逐步提升。

2. 常规监测：每1-2小时监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、中心静脉压（如有条件）、尿量及液体出入量平衡。同时密切观察患者的临床症状变化，如呼吸困难缓解程度、水肿消退情况等。

3. 实验室检查：治疗前及治疗期间每4-6小时监测血电解质（尤其是钠、钾）、血红蛋白、红细胞压积、肌酐、尿素氮、血气分析等，需要时调整超滤策略。

4. 药物治疗调整：根据患者容量状态变化，及时调整利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等剂量。通常在超滤过程中可适当减少利尿剂剂量，避免过度脱水。

5. 终止标准：达到预设的超滤目标体重、临床症状明显改善、出现低血压或严重并发症（如严重心律失常、严重出血、设备故障等）均为超滤终止的指征。

超滤治疗与利尿剂治疗的比较 

超滤治疗与利尿剂相比具有以下优势：

1. 清除液体量可控：超滤治疗机械性脱水，可以根据患者的实际液体负荷情况决定脱水速度和总量

2. 排出钠量更多：超滤液与血浆晶体渗透压相等，每升超滤液中约含134~138mmol的钠，远高于利尿剂产生的低张尿

3. 不造成电解质紊乱：超滤不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡

4. 不激活神经内分泌系统：不直接激活神经内分泌系统，避免恶性循环

5. 可恢复部分患者的利尿剂疗效：所谓"利尿剂休假"效应

然而，超滤治疗也存在一些局限：

1. 需要专用设备，需通过静脉建立体外循环，有体外循环管路

2. 需要抗凝治疗

3. 单次超滤治疗的费用相对较高

并发症管理 

超滤治疗可能出现一些并发症，需要特别关注并妥善处理：

1. 导管相关感染：严格无菌操作建立血管通路，治疗期间每日评估导管位置和感染征象，定期更换敷料，必要时更换导管位置。

2. 凝血系统相关并发症：首选普通肝素(起始剂量约500U/h)，根据APTT(维持在正常值的1.5-2.5倍)或ACT(180-220s)调整肝素剂量。对于出血风险高的患者，可考虑低分子量肝素。每4-6小时检测一次APTT，及时调整抗凝剂量。

3. 低血容量：密切监测血压、心率和超滤量。如血压持续下降(收缩压<90mmHg)或心率增快，应立即降低超滤速度或暂停超滤，必要时给予等渗盐水补充。

4. 肾功能恶化：肌酐较基线升高>30%时，应减慢超滤速度并密切观察；升高>50%时，应考虑中止超滤治疗。

肾脏替代治疗 

对于病情更严重的患者，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》指出，难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗(Ⅱa，C)：

• 液体复苏后仍然少尿

• 血钾>6.5 mmol/L

• pH值<7.2

• 血尿素氮>25 mmol/L，血肌酐>300 mmol/L

肾脏替代治疗可能造成与体外循环相关的不良反应，如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机械相关并发症等。应避免造成新的内环境紊乱。

超滤治疗的时机选择很重要。将超滤作为"挽救性"治疗用于顽固性或合并严重肾损害的患者可能获益有限。早期开始超滤治疗，尤其是在肾功能尚未显著恶化的阶段，可能获益更大。此外，可以使用生物标志物BNP/NT-proBNP水平的变化趋势，帮助决定超滤治疗的启动和终止时机。