急性心衰非药物治疗（一）：机械通气（24年心衰指南）

遇到需要机械通气的急性心衰患者，需要结合患者的呼吸指标和组织灌注情况，做出最佳的呼吸支持方案。24年心衰指南对急性心衰患者的机械通气治疗有简短的阐述，我们结合相关研究简单探讨急性心衰中机械通气的应用，欢迎留言讨论。

机械通气的定义与分类

机械通气是指应用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积的一种通气方式。在急性心衰患者中，机械通气主要分为两种形式：

1. 无创呼吸机辅助通气：通过面罩将呼吸机与患者相连，无需建立有创人工气道

2. 气道插管和人工机械通气：需要建立人工气道进行的有创机械通气

24年指南明确区分了这两种不同的通气方式。

急性心衰时机械通气的适应症 

无创呼吸机辅助通气适应症

根据2024年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，对于有呼吸窘迫者（呼吸频率>25次/min，SpO₂<90%）应尽快给予无创通气（Ⅱa，B级证据）。无创通气不仅可减轻症状，且可降低气管内插管的概率。指南还特别指出可采用持续气道正压通气和压力支持通气两种模式。

临床提示：在临床实践中，判断患者是否需要无创通气时，不仅要看指标数值，还应观察患者的整体状态。如患者使用辅助呼吸肌、呼吸费力、对常规氧疗反应不佳、精神状态改变等表现时，即使SpO₂未低于90%，也应考虑早期使用无创通气支持。

气道插管和人工机械通气适应症

指南明确指出，当出现以下情况时应考虑气道插管和人工机械通气：

• 呼吸衰竭导致低氧血症（PaO₂<60 mmHg）

• PaCO₂>50 mmHg和酸中毒（pH值<7.35）

• 无创通气治疗不能改善者（Ⅰ，C级证据）

此外，虽然指南中未明确提及，但临床实践中，当急性心衰患者出现自主呼吸障碍（如突然停止或呼吸微弱）、意识障碍或休克时，也需要紧急建立人工气道进行机械通气。这些情况往往代表更严重的病情，需要更积极的干预。

机械通气的作用机制 

无创呼吸辅助通气对急性心衰患者的治疗作用包括：

1. 提高肺内压力：正压通气增加胸内压，减少静脉回流，降低心脏前负荷

2. 改善肺泡通气：扩张塌陷的肺泡，增加功能残气量，改善通气/血流比例失调

3. 减轻呼吸肌负担：降低呼吸做功，减少氧耗

4. 降低左室后负荷：正压通气可降低跨心肌压，减轻左室壁张力

5. 改善组织氧合：提高动脉血氧分压，改善组织供氧

Gray等人在2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究显示，对于急性心源性肺水肿患者，无创通气与常规氧疗相比可更有效地改善症状，但对于死亡率影响不明显。该研究纳入1069例急性心源性肺水肿患者，证实无创通气可显著降低气管插管率。这一研究结果与指南中提到的"无创通气可减轻症状，且可降低气管内插管的概率"相一致。

无创通气的模式选择 

无创通气可采用持续气道正压通气和压力支持通气两种模式。这两种模式具体包括：

1. 持续气道正压通气（CPAP）：全程维持固定的气道正压，简单易用，对血流动力学影响相对较小

2. 压力支持通气（PSV/BiPAP）：提供吸气压力支持和呼气末正压，可更好地减轻呼吸肌疲劳

临床提示：指南特别强调"无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用"。在实际应用中，对于本身就有低血压倾向的急性心衰患者，使用无创通气需特别谨慎，建议从较低的压力设置开始，逐渐调整至治疗压力，同时做好血管活性药物的准备。

机械通气期间的监测 

在实际临床工作中，在急性心衰患者使用机械通气期间，需要关注以下几个方面：

1. 呼吸系统监测

• 呼吸频率、呼吸节律及呼吸模式

• 血气分析指标（pH值、PaO₂、PaCO₂）

• 氧合指数（PaO₂/FiO₂）的动态变化

• 患者是否与呼吸机同步

2. 循环系统监测

• 心率、血压、外周灌注

• 心脏超声评估左室功能变化

• 中心静脉压或肺动脉压（如有条件）

• 组织氧供需平衡（如血乳酸水平）

3. 神经系统监测

• 意识状态

• 镇静水平评分（如Ramsay评分）

• 躁动程度

Frat等人在2014年《欧洲重症医学杂志》发表的一项研究表明，使用无创通气时，呼吸频率的改善是评估治疗效果最敏感的参数之一，呼吸频率持续不降提示通气效果不佳，可能需要考虑有创机械通气[3]。该研究对310名急性呼吸衰竭患者进行分析，为临床监测提供了重要依据。

撤机标准 

当急性心衰患者通过药物治疗和机械通气得到有效控制后，需要评估是否可以撤机。虽然指南未专门提及撤机标准，但临床实践中通常采用以下标准：

1. 原发病得到控制：如心衰得到有效治疗

2. 呼吸功能改善：呼吸频率<25次/min，无明显呼吸窘迫

3. 氧合情况改善：FiO₂≤40%时SpO₂能维持≥95%

4. 血流动力学稳定：无需大剂量血管活性药物支持

5. 意识状态良好：神志清楚，能配合呼吸

对于无创通气，可逐渐减少通气参数（如降低吸气压力或PEEP），最后改为鼻导管氧疗观察。对于有创机械通气，则需要进行自主呼吸试验评估后进行拔管。

机械通气相关并发症 

机械通气虽然能改善急性心衰患者的氧合，但也可能带来一系列并发症。

Nava与其研究团队在一项针对心源性肺水肿患者的多中心研究中发现，无创通气相较于有创机械通气，并发症发生率显著降低（10.7% vs 28.4%, p<0.001），且患者住院时间更短（平均减少5.6天）[4]。这项纳入754例患者的研究为临床选择通气方式提供了重要参考。因此，对于适合的患者，无创通气应作为首选。

总结 

对于急性心衰患者，机械通气是重要的非药物治疗手段。2024年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》不推荐常规给予所有患者吸氧，对于合并呼吸窘迫或持续低氧血症的患者，及时、合理的机械通气支持至关重要。