【病例分享】当肝癌术后遭遇黄疸危机，如何破局

肝癌术后，由于肝脏代偿性增生、胆道旋位等原因，部分患者可能出现梗阻性黄疸，需要重点处理的问题。今天我们分享一例原发性肝癌术后继发梗阻性黄疸的诊治过程，探讨如何通过综合治疗改善黄疸和胆汁淤积。

1 患者概况与手术情况

患者男性，56岁，既往有20余年的乙肝小三阳病史。2018年8月体检发现肝内实性病变，来我院门诊就医，并收治入院。

实验室检查显示：乙肝表面抗原阳性（925.35 IU/mL），HBV DNA 900 IU/mL，甲胎蛋白（AFP）显著升高（>1210 ng/mL）。

上腹部CT平扫及核磁共振（MRI）增强检查均提示肝右叶肿瘤性病变，伴门静脉主干及右支癌栓形成，同时存在肝门及腹膜后淋巴结转移（见图1和图3）。

肝动脉及门静脉血管成像提示：门静脉阻断，右支及主干癌栓形成，肝动脉受到明显侵犯（见图2）。

根据影像学及实验室检查结果，患者被诊断为：

1.原发性肝癌合并门静脉主干及右支癌栓形成、肝门淋巴结转移。

2.慢性乙型病毒性肝炎。

患者随后接受了“右半肝切除+门静脉取栓术”，术中行全肝化疗灌注（雷替曲塞2mg+顺铂40 mg），术后联合经动脉化疗栓塞（TACE）。

2 梗阻性黄疸的发生与诊断

肝癌切除术后60天，患者因巩膜和皮肤明显发黄再次入院。

体格检查：慢性病容，巩膜皮肤重度黄染，腹平软，无明显压痛。

实验室检查提示：胆红素升高（总胆红素233.9 μmol/L），转氨酶及碱性磷酸酶显著升高，提示胆汁淤积。

上腹部 CT增强显示：①肝肿瘤术后（肝右叶部分缺如），局部见结节状致密影，残存肝右叶示多发长径<56 mm囊状低密度影，增强扫描强化不明显；②肝内外胆管扩张，胆总管扩张且走行不规则。

上腹部核磁共振胰胆管成像（MRCP）提示：①肝内小病灶，肝脏呈术后改变，肝右叶区域见多发囊状长T1长T2信号，壁稍厚，内部无明显强化，部分壁于平扫T1WI及增强均呈高信号表现；②胆囊未见，胆总管走形、形态不规则，肝内外胆管扩张。

综合临床症状及检查结果，考虑为断面的包裹性积液压迫，以及肝脏增生旋位后肝外胆道受压而产生的梗阻性黄疸，。

患者在入院后第10天，进行了第1次内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）。术后CT增强+血管成像显示：①腹腔引流术后，肝周积液较前减少，肝内外胆管扩张较前好转。②右侧胸腔积液较前减少。

3天后腹腔液体引流干净，但黄疸并未明显改善，于是又置入引流管进行胆管引流。随后，患者的胆红素下降至正常值，断面积液基本消失，患者带管出院。

3 胆色素结石的发现与治疗

患者术后常规复查，拔除外胆管和腹腔穿引流管，复查胆红素基本正常，但甲胎蛋白和异常凝血酶原轻度升高，有复发的可能。CT平扫+增强显示：肝脏肿瘤术后，肝脏多发小囊肿，胆囊未见。肝脏断面积液消失。腹膜后淋巴结稍增大。

为降低肝癌的复发风险，我们对患者进行了第2次经动脉化疗栓塞治疗，术中未发现明显的转移和复发灶，再次行常规性全肝预防灌注化疗。

ERCP术中，进行球囊清理时，我们发现胆色素结石，于是术后加用胆宁片（每天3次，每次5片）。

患者1个月后因大便次数增多（3~5次/日），将胆宁片调整为每天3次，每次3片。复查胆红素基本正常，于是拔除鼻胆管。

随访1年多发现，患者恢复良好，未再出现黄疸，复查CT未见明显胆道梗阻的表现。

4 诊疗体会

01 综合治疗对门静脉癌栓患者的意义

针对原发性肝癌合并门静脉癌栓患者，如果术前评估具备切除的可能性，应尽量进行手术切除病灶，术后根据复发的高危因素再联合介入、靶向药物、免疫治疗等方法可降低复发风险。本例患者通过手术和术后介入治疗，在1年内未见明显复发，说明综合治疗的重要性。

02 ERCP在明确“阴性结石”诊断中的重要作用

大范围肝切除术后，肝脏代偿性增生和旋位是肝内外胆管结石并发梗阻的重要原因。对于CT等影像学检查未能明确的“阴性结石”，ERCP能直接观察胆道情况，在明确诊断及治疗中不可或缺。

03 胆宁片的临床应用价值

胆宁片由大黄、虎杖、青皮等7味中药组成，具有疏肝利胆、清热通下的作用。研究显示，胆宁片可通过降低肝脏和胆汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，来防止胆色素结石形成^[1]。患者在ERCP术后联合胆宁片治疗，随访1年未出现梗阻性黄疸复发，印证了胆宁片有效防止胆色素结石的长期疗效。

04 术后胆道管理需长期关注

胆道梗阻性疾病的复发率较高。本例患者通过术后胆管引流及服用胆宁片等方法显著改善了预后。提示在胆道疾病治疗中，术后长期管理和药物干预同样重要。

【参考文献】

[1] 刘京山,等.中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识(2016版).中国内镜杂志,2016,22(10):41-43.