【爱儿小醉】新生儿食管闭锁/气管食管瘘开放修补术中单肺通气时 反比通气与常规通气的比较：一项随机临床试验

引言

在新生儿食管闭锁 (EA) /气管食管瘘 (TEF) 修补术中，开胸后的肺不张和单肺通气 (OLV) 常导致低氧合，通常需要暂停手术并进行肺复张，这不仅延长了手术时间，且低氧血症会危及新生儿的生命。反比通气（IRV）主要通过延长吸气时间，降低气道压力，提高平均气道压力，以防止肺泡塌陷。一般新生儿麻醉的吸呼比（I:E）为1:2至1:3，但Youssef, AM等研究发现新生儿反比通气（1:E=4:1）可降低术中低氧血症发生率，并缩短手术时间，并将结果“Inverse ratio ventilation versus conventional ratio ventilation during one lung ventilation in neonatal open repair of esophageal atresia/tracheoesophageal fistula: A randomized clinical trial.” 发表在2023年12月的“Paediatric anaesthesia”上。

方法

本研究为前瞻性、随机、双盲研究，共纳入40名患者。纳入标准：①ASA Ⅱ～Ⅲ级；②足月新生儿；③右侧开胸行EA/TEF开放修补术。排除标准：①胎龄≤36周的早产儿；②体重＜2.5 kg；③年龄＞28天；④严重先天性心脏病，包括紫绀型心脏病，单心室，心内大型缺损伴明显左向右分流，肺动脉高压＞50 mmHg；⑤术前肺炎或严重胸腔感染；⑥父母或监护人拒绝。

所有患儿均入住新生儿重症监护室（NICU），静脉输注含糖液体，近端食管置入吸引管。采用标准监测：无创血压，5导联ECG和2个脉搏血氧仪（导管前+导管后），2个温度探头（口咽部+腋部）。麻醉诱导予纯氧和2%七氟醚吸入，逐渐增加至呼气末七氟醚浓度4%-6%，同时维持自主呼吸（避免正压通气[PPV]引发胃扩张）。10%利多卡因喷雾剂喷于声门口，置入3.0或3.5 mm无套囊气管导管（ETT）。目标将ETT尖端置于瘘管和气管隆突之间，但未使用支气管镜确认瘘管位置。血流动力学稳定后，切皮前开始使用PPV，并给予阿曲库铵0.5 mg/kg。麻醉维持采用1%～2%七氟醚复合芬太尼1-2 μg/kg/h。吸入氧浓度（FiO₂）设为能保持导管前SpO₂≥92%的低限值，最低为0.3。所有患者均采用同步间歇指令通气-压力（SIMV-PCV）模式控制通气，参数设置如下：吸气峰压比呼气末正压（PEEP）高10-15 cmH2O，呼出潮气量7-10ml/kg，呼吸频率30-50次/分维持呼气末CO₂（EtCO₂）30-40 mmHg，压力支持12cmH₂O。

根据PPV中使用的吸呼比（I:E），40名患者按计算机生成列表随机均分为两组（每组20人）：实验组IRV（I:E = 2:1，最大吸气时间1.3s；对照组CRV（I:E = 1:2，最短吸气时间0.4s）。右侧开胸，暴露并结扎瘘口，食管吻合完成后，直视下充分复张右肺，置入胸引管后关胸。IRV组患者在恢复双肺通气后常规I:E比例通气。若SpO₂ ＜90%时，调整 FiO₂ 至100%，且PEEP 至 7cmH₂O。如果低氧持续（SpO₂ 80%～90% 持续2分钟，SpO₂＜80% 持续1分钟，SpO₂＜60% 立即处理)则暂停手术，并手动复张右肺。

主要结局指标是导致需要暂停手术和手动肺复张的SpO₂下降事件的发生率，次要结局包括只需增加FiO₂或PEEP的SpO₂下降事件的发生率、血流动力学变化、并发症发生率以及手术时间长短。

术中持续监测HR、NIBP、SpO₂和EtCO₂等参数。记录低血压（MAP＜胎龄（周））发生率、心动过缓（HR＜90次/分），低氧血症（导管前SpO₂＜90%）或高碳酸血症（RR达上限50次/分时，EtCO₂＞40 mmHg）的发生。当低血压发生时，5-10 min内静脉输注10-20 ml/kg生理盐水。如果出血量估计超过总血容量（TBV）的10%，则在10-20 min内输注10-15 ml/kg的浓缩红细胞。如果予容量负荷后仍持续低血压，静脉泵注多巴胺5-10 μg/kg/min直至血压正常。若发生心动过缓，先暂停手术，如果与缺氧相关则手动肺复张，若心动过缓持续或与低氧无关，则予阿托品0.02 mg/kg静注。记录并发症发生率，包括低血压、心动过缓、高碳酸血症、需要血管升压药和出血量超过TBV的10%。手术时长从切皮到皮肤缝合。术毕，患者带管入NICU后立即行胸部X线检查以排除气胸。

结果

主要结局中，SpO₂显著降低（需要暂停手术）事件的发生率，两组无明显差异，但IRV组SpO₂降低发生率呈下降趋势（IRV组15% vs. CRV组35%，RR [95% CI] 0.429 [0.129–1.426]）。次要结局中，IRV组仅需增加FiO₂和/或PEEP的SpO₂降低的发生率显著低于CRV组（IRV组40% vs. CRV组75%，RR [95% CI] 0.533 [0.295–0.965]）。

IRV组术中用于维持足够SpO₂的FiO₂低于CRV组（平均差值为- 0.22, 95% CI：- 0.33 ~ - 0.098）。IRV组的估计失血量（14.25 ± 7.3 mL）高于CRV组（10.45 ± 2.7 mL），但两组术中输血率无显著差异。IRV组平均手术时间（113±18 min）明显短于CRV组（130±29 min）。此外，两组在低血压、心动过缓和高碳酸血症等并发症方面无显著性差异。IRV组（15%）对升压药的需求高于CRV组（0%）。两组患者均未在NICU术后即刻胸部X线检查中发现气胸。

结论

IRV (I:E=2:1)联合适当的PEEP可能降低新生儿EA/TEF开放性修补术中低氧血症的发生率。但还需要进一步的研究来确定其安全性和有效性。

爱儿小醉 点评

EA和TEF是新生儿期需要紧急手术矫正的最常见先天异常之一。此类患儿术中通气管理是麻醉医生所要面临的巨大挑战。通气不当可能导致患儿胃胀气甚至破裂、胃反流或低血压。此外，术中还经常出现各种原因引起的低氧血症，例如手术操作、术侧肺不张、分泌物阻塞气管导管等。新生儿的体型，胸壁、膈肌和肺的解剖和生理特点，也决定了其在侧卧位单肺通气中更容易发生低氧血症。1970s，有人在研究者新生儿肺透明膜病的替代治疗时发现，延长I:E比和IRV可改善肺泡复张和氧合。延长I:E比的好处在于通过提高平均气道压和延长吸气时间降低气道压力，防止肺泡萎陷。在ICU和NICU中，已对IRV进行了大量研究，但很少在术中应用。本研究首次通过比较新生儿EA/TEF开放修补术中单肺通气时IRV与CRV对SpO₂降低事件发生率的影响，发现IRV联合适当PEEP可以减少新生儿EA/TEF修补术中的低氧血症发生率，并缩短手术时间，但失血量略多。这无疑为新生儿术中呼吸管理提供了新的思路，但是围术期推广应用还需要更多更进一步的临床研究。

原始文献：

Youssef, AM et al. “Inverse ratio ventilation versus conventional ratio ventilation during one lung ventilation in neonatal open repair of esophageal atresia/tracheoesophageal fistula: A randomized clinical trial.” Paediatric anaesthesia vol. 34,4 (2024): 332-339. doi:10.1111/pan.14836