问诊分析：考虑囊腔型肺癌得手术但多次脑梗塞发作，怎么办？消融可否替代手术？

前言：检查出来的肺囊腔型病灶，随访过有所扩大，医生说怕是肺癌本拟手术，但偏偏又发生脑梗塞，手术被延误。能再随访吗？可否先消融治疗？还说对侧也有病灶，难道也是肺癌？要一起开刀切掉吗？真的生病了，许多问题与AB选会接踵而至，对于没有医学知识的普通百姓到底该如何选择，关键是医生也是意见不一致呀！有这样说，也有那样说，让患者及家属更是不知道该听谁。我们来看看前段时间有位问诊结友的情况。

病史信息：

基本信息： 

男性， 73岁。

主诉：

发现肺部结节2年。

现病史：

患者2023年第一次脑梗，平时一直在服药；2025年初又发生第二次脑梗塞，自己没有明显症状。检查CT时发现肺部结节，医生说结节不太好需要手术。遂来就诊。患病过程中精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

患病时长：

2年

曾就诊医院：

某市人民医院，某工大学附属医院

希望获得的帮助：

请教主任以下问题？1、因刚脑梗过，说4月再手术，请问主任两边是不是可以一起做。2、手术过程中结节是否会破。3、术后再会不会再长。4、这种结节从开始有到恶性，大概周期是多久？5可以消融吗？ 年初属于又一次急性脑梗，自己没有啥症状。三个月之后是不是可以做肺手术？

影像展示与分析：

先来看2025年1月的影像：

病灶出现，有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清，实性部分较为光滑。

有囊腔，表面不平，部分囊壁是磨玻璃成分。

病灶囊壁稍不均，多密度较高，表面欠平。

病灶整体的囊壁稍不均，靠内侧有磨玻璃成分。

囊壁不厚但密度较高。

囊腔内壁稍显不光滑，有少许突起于囊腔内。

上图也见囊腔内壁有突起，此层囊壁大部分呈磨玻璃密度。

边缘区是淡磨，内壁少许突起。

冠状位见病灶囊壁不均，表面不光滑，囊腔内壁也不太平整。

矢状位见病灶囊壁有结节状高密度。

右下叶也有囊腔灶。

两肺其他地方多处肺大泡。

再看2023年时的影像主要层面：

左上当时也有，但囊壁明显是较现在薄的。

我的回复：

左肺上叶红色这处是囊腔型病灶，囊壁略不均，似有微小血管进入囊壁，对比2023年4月整个囊腔来讲有扩大，需要考虑囊腔型肺癌的可能性大。右侧蓝色的并不是典型囊腔型肺癌的表现，再加上两肺绿色这些慢支肺气肿与肺大泡的影像，右侧的就更加不确切，至少近期不能够考虑右侧也要开刀的事情。其实左侧的主病灶相对于其他表现更典型的囊腔型肺癌来说，由于囊壁密度偏高，也不是百分百必定是肺癌。我的想法还是先等脑梗情况稳定，并且间隔4~6个月复查病灶再有进展在考虑单孔胸腔镜下局部切除就可以。淋巴结可以考虑采样，但一般不至于阳性。破是不会切破的。消融不建议，囊腔灶更难通过穿刺获得病理依据，况且东西在边上，能局部楔切，当然首选手术。意见供参考！

感悟：

左侧这个病灶总体上看仍是囊腔型肺癌可能性大些，但因为其两肺存在多发肺大泡的基础，而且囊壁除了结节状高密度的以外，其他的部分虽欠均匀，但差别并不太大。所以100%恶性还是难以认定的。假如没有脑梗情况，位置在边上，早点切了明确并去除病灶当然是可行的。但在反复脑梗发作的情况下，本身要神经内科情况稳定再手术较为安全，加上无法确切认定必恶性，再适当的随访也不至于影响预后。所以仍是利弊权衡与如何平衡的事情。对于这种囊腔灶，或囊肿为表现的肺癌，其实穿刺不容易阳性，针越过组织的距离并不长，其内又是空的或是液体性质的。从临床经验来看，囊腔型肺癌若囊壁是实性的，确实低分化类型的更常见些，相对风险较高些。但若是囊壁磨玻璃成分的，则也仍是贴壁为主型多见。而且从大小来讲，个人总觉得囊腔部分不能算大小，肿瘤的有形成分应该是减去空腔部分的，所以不能认定CT上测量的包括囊腔部分的来算肿瘤大小的T值。