【产麻新谭】使用子宫电位描记法监测分娩镇痛后子宫收缩频率：一项前瞻性试验研究

研究背景

椎管内分娩镇痛被认为是分娩期间镇痛的黄金标准，它能提供最佳的镇痛效果，副作用最小，并且与其他技术相比，显著提升了产妇的舒适度与满意度。然而，分娩镇痛（LEA）对子宫活动和宫缩频率的影响尚未明确。过去的研究中，在使用LEA后，报告了更高的器械助产率、更频繁的催产素使用以及第一和第二产程的延长。尽管现代低浓度局部麻醉药和阿片类药物的使用缓解了这些影响，但催产素使用的增加仍然存在，且尚未确定因果关系。在LEA启动后立即测量子宫活动时，报告了子宫活动减少、不变和增强的情况。这些矛盾的观察结果可能与临床环境的多样性、使用的硬膜外药物以及评估子宫活动的不同方法有关。这些方法包括手动触诊、外部宫缩压力测量法和宫内压导管（IUPC）。

在当前的产科实践中，外部宫缩压力测量法是最常用的非侵入性且易于应用的子宫监测方法。然而，其质量受到产妇体质指数和母体及胎儿运动的影响，且观察者内和观察者间的一致性较差。IUPC提供了更精确的子宫活动测量，但这种侵入性技术可能会导致严重的并发症，如子宫或胎盘穿孔。由于IUPC的使用并未显著改善围产期结果，因此不推荐常规使用。

子宫电位描记法是一种最近在临床上可用的非侵入性监测技术，其准确性高于外部宫缩压力测量法。通过测量子宫肌层的电活动，子宫电位描记法（EHG）将结果转化为可立即解读的波形，类似于宫内压曲线。研究表明，其检测宫缩的灵敏度高于外部宫缩压力测量法。EHG的使用为改善我们对硬膜外镇痛启动与子宫活动之间关系的理解提供了机会。本试验研究的主要目标是使用实时EHG衍生的宫缩图，识别LEA启动前后60分钟和120分钟的平均宫缩频率差异。我们假设无法测量到子宫收缩频率的显著变化。次要目标是在研究观察期间测量平均宫缩频率随时间的变化。

研究方法

本试验研究是荷兰一家三级护理教学医院在2021年3月至7月进行的一项前瞻性观察研究的一部分，旨在研究非侵入性电生理监测在分娩中的应用。研究获得了机构伦理批准，并从健康的孕妇那里获得了口头和书面知情同意。纳入标准为孕36-42周、单胎头位、无胎儿心律失常且需要持续分娩监测的孕妇。排除标准包括：EHG监测设备的禁忌症（如外部或植入式电神经刺激器、起搏器、母体腹部皮肤疾病、水中分娩）、胎儿头皮电极的禁忌症（如母体感染性疾病、遗传性凝血障碍）以及胎儿心律失常或语言障碍。在最初纳入的50名处于活跃分娩期的患者中，36人因患者请求接受了LEA；其中23人被纳入本试验研究，因为13例子宫电位描记法记录不完整。

在LEA启动前30分钟，给予静脉注射生理盐水500毫升。按照常规，监测母体心率、血压和血氧饱和度。在硬膜外操作开始前立即测量的血压作为基线血压。记录在镇痛启动前两小时内测量的最近一次宫颈扩张情况。电生理胎心监护（CTG）在硬膜外镇痛启动期间及之后持续进行。在产妇坐位时，于L1至L5之间放置硬膜外导管。给予3毫升0.25%布比卡因和1:200000肾上腺素的硬膜外试验剂量，随后在几分钟内再给予5-7毫升相同溶液。启动持续输注0.1%罗哌卡因和0.5微克/毫升舒芬太尼，输注速度为8-10毫升/小时以维持镇痛。

子宫收缩频率从EHG衍生的宫缩图中提取，该图由Nemo®胎儿监护系统（NFMS）（Nemo Healthcare B.V.，荷兰Veldhoven）生成。NFMS由底座、连接件和一个包含六个电极的自粘贴片组成（图1），用于测量腹部表面的电活动。通过内置的0.3-0.8赫兹带通滤波器抑制来自腹部肌肉和母体及胎儿心肌的外部电活动。NFMS测量的剩余生物电活动反映了由子宫产生和传播的动作电位，这些电位是子宫肌层收缩的基础。EHG数据由NFMS实时处理并转化为与宫内压相关的子宫活动测量值。处理和转换所有NFMS数据后，生成用于临床决策的实时CTG波形（图2）。

图1. Nemo®胎儿监护系统（NFMS，Nemo Healthcare B.V.，荷兰Veldhoven）由底座、连接件和一个包含六个电极的自粘贴片组成

图2. 由NFMS实时处理的子宫电位描记法记录示例

平均收缩频率定义为每10分钟的收缩频率，基于30分钟平均值计算，符合国际妇产科联合会（FIGO）的建议。从LEA启动前60分钟至启动后120分钟提取平均收缩频率，分为30分钟阶段；阶段0为LEA启动前60至30分钟，阶段1为LEA启动前30分钟至启动时，阶段2从LEA启动（试验剂量）开始至启动后30分钟，阶段3为启动后30至60分钟，阶段4为启动后60至90分钟，阶段5为启动后90至120分钟。所有与患者相关的产科和麻醉数据均从电子患者数据管理系统中获取。所有连续变量以中位数和四分位数范围（25%和75%分位数）报告，而二分类和分类变量则使用计数和百分比。使用线性混合模型对结果变量（每10分钟的平均收缩频率）进行建模，以考虑重复测量。在主要分析中，模型中包含了一个二分类变量（镇痛前与镇痛后），以估计LEA启动前60分钟（阶段0和1）与启动后120分钟（阶段2至5）的平均收缩频率差异。

研究结果

表1汇总了所有纳入病例（n=23）的基线特征。LEA启动后，发生了8例母体低血压（定义为收缩压降低超过20%）；其中1名患者接受了额外的静脉输液治疗。在研究期间，没有患者接受宫缩抑制剂。与LEA启动前60分钟相比，在LEA启动后的120分钟内，平均收缩频率较低（−0.37次/10分钟 [95% CI −0.64至−0.11]；P=0.007）（表2）。可能的混杂因素（即每个阶段开始时的催产素输注速率、母体低血压、分娩诱导和宫颈扩张）的估计效应在统计学上不显著，但由于这些变量从临床角度预计会影响子宫活动，因此保留在模型中作为校正因素。各30分钟阶段的每10分钟平均收缩频率如图3所示。

在比较每个阶段的子宫收缩频率时，与参考阶段（阶段1，LEA启动前30至0分钟）相比，阶段4（LEA启动后60至90分钟）的每10分钟平均收缩频率显著降低（−0.47次/10分钟 [95% CI −0.89至−0.05]；P=0.029）。

表1. 研究人群的基线特征

数据以中位数和四分位数范围 [IQR] 或患者数量（%）表示。

表 2. 固定效应系数的估计值

模型以每10分钟的收缩频率作为结果变量，以二分类时间变量（LEA启动前/后）作为感兴趣的协变量。模型中还包括催产素剂量（U.min⁻¹）、宫颈扩张（cm）以及两个二分类变量：收缩压降低（>20%基线降低）和分娩诱导作为协变量。

a. 镇痛前为参考。

b. 无收缩压低血压为参考。

c. 自发分娩为参考。

图3. 每30分钟阶段的每10分钟估计平均收缩频率。各个阶段在水平轴上绘制，阶段0-5（阶段0：LEA启动前60至30分钟；阶段1：LEA启动前30至0分钟；阶段2：LEA启动后0至30分钟；阶段3：LEA启动后30至60分钟；阶段4：LEA启动后60至90分钟；阶段5：LEA启动后90至120分钟）。垂直轴上绘制的是每10分钟的估计平均收缩频率（95%置信区间）。LEA启动前的阶段以灰色和圆形标记显示，而启动后的阶段以黑色和三角形标记显示。

研究结论

在活跃分娩期，子宫电位描记法揭示了硬膜外镇痛启动后子宫收缩频率的显著降低，尽管这种降低在临床上可能微不足道。本试验研究彰显了子宫电位描记法监测在产科麻醉研究中的潜在价值，并可能重新唤起对分娩镇痛与子宫活动之间尚未充分了解的相互作用的兴趣。

产麻新谭·点评

本项前瞻性试验研究借助子宫电位描记法对比了LEA启动前后的平均子宫收缩频率，发现在启动后的两小时内，子宫活动有所降低，与启动前一小时相比。降幅在启动后60-90分钟最为显著。然而，平均每10分钟减少0.37次宫缩在临床上可能微不足道，因为宫缩频率仍然在FIGO指南的正常范围内。尽管如此，这项研究发现子宫活动有所降低，这可能有助于解释椎管内分娩镇痛与催产素使用之间持续存在的关联。

据我们所知，这是首次使用实时子宫电位描记法在临床环境中研究LEA启动后的子宫收缩频率。这项研究分析了LEA启动后长达两小时的子宫活动，这比大多数研究的评估时间更长。由于每位患者在比较LEA启动前后的宫缩频率时都作为自己的对照，因此没有在分析中纳入合并症或产次。这项研究也未评估可能反映LEA有效性的变量，如疼痛评分或之前的镇痛药物。在子宫电位描记法衍生的宫缩图中，已证明存在观察者内和观察者间的一致性差异。通过在注释时对研究人员隐瞒胎儿心率轨迹和临床信息，并在确认时由第二名研究人员协助，他们已经在尽量减少任何差异。

椎管分娩镇痛对子宫活动的直接影响或间接影响有几种可能的解释。局部麻醉药和阿片类药物在体外对子宫肌层显示出直接的抑制作用，但在体内椎管分娩镇痛期间，其在血浆中检测到的浓度远高于此。静脉输液、含有肾上腺素的局部麻醉药和阿片类药物可能会改变子宫动作电位或细胞内钙浓度，从而间接影响子宫活动。快速静脉输注液体（例如1升）可能会暂时降低子宫收缩力，可能是通过减少后叶催产素和催产素的释放实现的。然而，这项研究中发现的晚期子宫活动变化表明，术前液体输注不太可能是子宫活动减少的原因。硬膜外肾上腺素可能会引发全身性β-肾上腺素能宫缩抑制效应，这与第一产程延长和催产素增强增加有关。硬膜外阿片类药物可以在分娩期间降低内源性催产素的血浆浓度。虽然在LEA启动时没有给予阿片类药物，但在硬膜外输注中使用了舒芬太尼以维持LEA。这可以解释我们观察到的与其他研究相比宫缩频率的减少。晚期子宫活动的减少也可能归因于用于镇痛启动（布比卡因）和维持（罗哌卡因）的不同局部麻醉药，因为它们可能对子宫活动有不同的抑制作用。

子宫电位描记法在临床实践中的使用可能为可靠的CTG监测提供了一种工具；它还可以用于研究分娩生理学以及临床干预（如LEA）的影响。通过使用子宫电位描记法，除了子宫收缩频率外，还可以检查其他参数，如熵或传导速度。这些参数可能为我们提供更多关于本研究中发现的效应的因果机制的见解。

参考文献

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