腰硬联合麻醉禁忌症及临床防范指南（2025年更新）

腰硬联合麻醉（CSEA）在临床中应用广泛，但其禁忌症涉及多系统风险，需麻醉医师严格把控操作规范并重视术前评估。以下结合禁忌症分类及临床防范要点进行系统阐述：

一、绝对禁忌症

以下情况严禁实施腰硬联合麻醉（CSEA）：

1.‌中枢神经系统疾病‌

包括脊髓损伤、脑积水、颅内压增高及脊髓前角灰白质炎患者，麻醉可能加重神经损伤或诱发脑疝‌。

2.‌凝血功能障碍‌

血小板<50×10⁹/L、INR>1.5、使用抗凝药物（华法林需停药5-7天）或血友病患者，易引发硬膜外血肿‌。

3.‌感染性病变‌

穿刺部位皮肤感染、脊柱结核、化脓性脑膜炎或全身性感染（如败血症），可能导致感染扩散‌。

4.‌循环系统失代偿‌

未纠正的失血性休克（Hb<60g/L）、严重主动脉瓣狭窄或心室流出道梗阻，麻醉易导致循环崩溃‌。

5.‌局麻药过敏史‌

对酰胺类/酯类局麻药过敏者，可能引发过敏性休克‌。

二、相对禁忌症及特殊人群处理

1.‌脊柱异常及手术史‌

严重脊柱畸形（强直性脊柱炎、脊柱侧弯）、椎管狭窄或腰椎内固定术后，增加穿刺难度及神经损伤风险‌。

‌防范‌：术前完善MRI评估，优先超声引导穿刺‌。

2.‌呼吸系统疾病‌

重度COPD、哮喘急性发作或呼吸衰竭患者，麻醉可能抑制肋间肌功能‌。

‌防范‌：限制阻滞平面至T10以下，备好呼吸支持设备‌。

3.‌代谢及内分泌紊乱‌

重度低钾血症（血钾<2.5mmol/L）、酸中毒（pH<7.2）或未控制糖尿病，易诱发心律失常‌。

4.‌特殊生理状态‌

‌妊娠期‌：妊娠晚期需减少局麻药剂量20%-30%，左侧倾斜体位改善胎盘血流‌。

‌老年人‌：严重脊柱退行性变者建议罗哌卡因≤8mg，避免高平面阻滞‌。

三、操作规范与风险控制

1.‌术前评估要点‌

病史采集：重点询问抗凝药物使用史、脊柱手术史及过敏史‌。

实验室检查：必查凝血功能（PT/APTT）、血常规及感染指标（CRP/PCT）‌。

2.‌穿刺技术优化‌

采用25G细针减少脑脊液漏风险，穿刺次数≤3次‌。

脊柱退变患者选择旁正中入路或坐位穿刺‌。

3.‌药物使用原则‌

循环不稳定者禁用含肾上腺素局麻药，推荐轻比重药液（如0.25%布比卡因）‌。

试验剂量后分次追加药物，控制平面在T4-T6‌。

四、并发症预警与处理流程

五、特殊场景管理

1.‌急诊手术‌

创伤性休克患者优先全麻；若需椎管内麻醉，需Hb≥80g/L且建立有创监测‌。

2.‌术后镇痛‌

硬膜外导管需在末次抗凝药使用12小时后拔除（如低分子肝素）‌。

3.‌精神疾病患者‌

精神分裂症或癫痫未控制者建议多学科会诊，避免椎管内麻醉诱发意识障碍‌。

六、总结

腰硬联合麻醉的安全性取决于：

‌严格禁忌症筛查‌：重点关注凝血、感染及神经系统代偿能力‌

‌个体化方案制定‌：结合脊柱解剖、基础疾病及手术类型调整策略‌

‌动态监测机制‌：麻醉后30分钟内每5分钟监测生命体征，备齐急救设备‌

（注：本指南整合循证证据及临床实践经验）