产妇无节制地吃东西，麻醉医师如何应对？

随着分娩镇痛的日益普及，几乎所有医院的麻醉科都承受着前所未有的压力。这种压力不止是麻醉人员的短缺，更是实现目标的困难重重。

硬膜外镇痛，是被公认的最有效的分娩镇痛方式。然而，除了麻醉医师会客观对待之外，似乎所有人都认为这个技术似乎是神奇的技术一样。只要麻醉医师一出手，产妇立马就不疼了。因此，当麻醉医师走进产房，无论是产科医师、助产士或者家属都会认为一定会成功。

然而，事实并非如此。由于产妇的腰椎生理弯曲已异于常人，产妇硬膜外腔内的血管受到激素影响而变得较粗、较脆，加上很多产妇都比较肥胖，这让硬膜外穿刺的难度陡然升高。

这些问题，似乎麻醉医师通过过硬的技术都能克服，但有一个头疼的问题一直困扰着麻醉医师。那就是，产妇会无节制地吃东西。按照老话说，吃饱了才有力气生。从生活常识来说，这似乎是对的。然而，大家似乎忘记了一个事儿：以前的产妇都是顶着人世间最疼的十级或九级疼痛来生娃的。在那种高强度疼痛刺激下，产妇是不可能睡着的。也许有的产妇会在生下孩子后，筋疲力尽地睡去，但至少不会有麻醉医生担心的反流误吸发生。

反流误吸这个风险，主要发生在全麻诱导插管过程中以及使用镇静、镇痛麻醉药之后。意思是，胃内容物，在某种特定的情况下，由食道反流至口咽部，再进入气管，进而引起窒息及化学性肺炎的过程。发生反流误吸的共同特点为，病人在那个时段是失去意识的。也就是说，一个清醒的病人，如果吞咽反射没有问题，很难发生反流误吸。即使发生了反流，也很难发生误吸。

相关研究表明，误吸的量以及误吸的酸度决定着误吸的结果。而引起胃酸分泌的主要原因，就是食物的摄入。然而，产妇在分娩过程中的又吃又喝，直接把这两个条件都满足了。加上孕产妇本身的生理变化等因素，使麻醉风险进一步增加。因此，所有去实施分娩镇痛的麻醉医师都会非常担心。

知己知彼百战不殆，若想从容应对产妇无节制地吃东西，我们就需要全面掌握产妇的胃肠道系统的生理变化。

1.胃的位置和胃受压

随着子宫的增大，子宫向头侧挤压腹部，包括胃。这不仅影响食管下段括约肌和膈肌之间的相互作用，也导致胃内压力增大。因此，这一点让我们很容易理解孕妇为什么吃得少、容易吐了。

2.食管下段括约肌功能

孕酮和雌激素能松弛食管下段括约肌，使正常状态下阻止胃食管反流的屏障压降低。增大的子宫使胃抬高旋转，减弱了食管通过膈肌进人胃时的“钳夹瓣”样作用，使抗反流屏障进一步削弱。所有这些改变增加了胃内容物反流误吸的风险，也使误吸后肺损伤的程度加重。在妊娠36周的时候，食管下段括约肌的张力达到最低点。并在产后4周恢复到妊娠前水平。

3.胃酸分泌

(1)胎盘产生异位胃泌素，这可能增加胃液的容量和酸度。然而，一些研究表明妊娠期血浆胃泌素的水平发生下降或保持不变，导致胃酸分泌减少，在妊娠20 ~ 30周时达到最低水平。

(2)一些关于胃液容量和酸度的研究表明，在行择期手术的非妊娠妇女和行剖宫产的孕妇中，pH 25ml (50%)的比例均没有明显差别。两组中，低pH且高胃液体积的人数也相同(40% ~ 50%)。另外，对妊娠15周的妇女进行同样的调查也得到类似的结果。到这里，是不是觉得我们的认知被颠覆了？

4.胃排空

(1)超声显像研究和对乙酰氨基酚吸收研究均表明妊娠期胃排空保持不变。

(2)然而疼痛性宫缩开始后，胃排空确实发生了减慢。胃肠外给予阿片类镇痛药也会导致胃排空减慢。

(3)分娩期椎管内镇痛不影响胃排空，除非辅助使用芬太尼或其他阿片类药物。硬膜外芬太尼剂量大于100微克时会明显影响胃排空。鞘内25微克的芬太尼也会使胃排空减慢。硬膜外小剂量芬太尼（即2ug/ml）不会引起临产妇胃排空发生明显变化。

(4)服用清亮液体似乎有助于胃排空，目前美国麻醉医师协会(ASA) 建议不存在其他危险因素（如病态肥胖症、糖尿病、困难气道）的产妇分晚时可以口服清饮；胃排空在产后18h 恢复至孕前水平。