【产麻新谭】地塞米松预防剖宫产腰麻后低血压的一项随机对照试验

腰麻是择期剖宫产术的首选麻醉方式，与全身麻醉相比，其起效快，可靠性高和术后镇痛更好，产妇死亡率更低，新生儿结局更好。然而据报道，腰麻与剖宫产期间产妇低血压有关，在非自然分娩患者中，其发生率为50-60%。产妇低血压可导致产妇和胎儿不良反应。为预防和治疗剖宫产期间的低血压，目前已有的治疗方式有：静脉输液治疗、升压药、昂丹司琼、子宫向左移位和腿部压迫，这些治疗方式都有不同程度的成效。

地塞米松是一种合成类糖皮质激素，通过减少血管舒张剂一氧化氮的合成、增加交感神经活动和提高血浆肾上腺素和多巴胺来增加周围血管阻力。地塞米松还通过降低5-HT3水平，降低Bezold-Jarisch反射介导的低血压，增加血管内皮受体对各种血管收缩剂的敏感性。这些作用机制提示地塞米松可能对预防腰麻后低血压有效。最近的一项随机对照试验显示，地塞米松能够减少老年患者骨科手术中发生腰麻后低血压。

在产科人群中，既往研究强调使用地塞米松预防和治疗恶心、呕吐和寒战。但关于地塞米松在预防产妇腰麻后低血压作用的文献很少，因此本研究计划探讨术前单剂量静脉注射地塞米松8mg预防择期剖宫产患者腰麻后低血压的疗效。研究的结果发表在2025年2月的International Journal of Obstetric Anesthesia杂志上。

方法

该研究是一项随机、双盲、安慰剂的对照试验，经机构伦理委员会批准，并在Clinicaltrials网站注册（CTRI/2022/09/045754）。纳入标准：年龄>18岁的孕妇；ASAII级；单胎妊娠；计划在腰麻下进行择期剖宫产术；孕周＞37周；签署书面知情同意。排除标准：有妊娠期糖尿病或慢性糖尿病史；妊娠期高血压疾病；心血管功能不全；BMI＞40kg/m²；对研究药物过敏；有长期使用类固醇的潜在疾病；有腰麻的任一禁忌症的患者(如凝血功能障碍、血小板减少症、血流动力学不稳定，对局部麻醉过敏)。

在手术前一天对受试者进行评估，并获得所有受试者的书面知情同意。使用计算机生成的随机化表将受试者随机分为两组：D组接受静脉注射地塞米松8mg(磷酸地塞米松4mg / mL, Jackson Laboratories Pvt Ltd)，用0.9%生理盐水稀释至10 mL；C组为对照组，接受10 mL 0.9%生理盐水。使用密封的不透明信封进行分配隐藏。一名不参与研究的麻醉医师制备和给予研究药物，另一名不知晓分组的麻醉医师负责测量血流动力学参数，并记录恶心、呕吐、寒战和其他参数，因此实现双盲。在麻醉前，记录无创血压和心率，所有受试者均静脉滴注雷尼替丁(1mg /kg)和甲氧氯普胺(0.4 mg/kg)，缓慢静脉注射超过1分钟。

产妇入室以后，平躺于手术床，监测脉搏、血氧饱和度、无创动脉血压和心电图，并记录基线生命体征。基线无创血压定义为连续3次测量的平均值，间隔2分钟，变异性小于10%。以10 mL/kg/h滴注乳酸林格氏液。受试者取坐位(L3-4或L4-5)，使用25G Quincke腰麻针进行腰麻。确认脑脊液流出通畅后给予重比重布比卡因0.5% 8.5 mg与芬太尼25 mcg(总容积2.2 mL)。麻醉完毕立即将产妇置于仰卧位，并使用右臀部下方的楔形物给予左侧倾斜。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和HR每分钟记录一次，持续20分钟，之后每5分钟记录一次直到手术结束，由不知晓分组的麻醉医师进行记录。腰麻后5分钟用冷感觉评价感觉阻滞水平。低血压的定义是SBP下降20%的基线，并通过静脉注射50mcg增量剂量的去氧肾上腺素治疗，记录去氧肾上腺素的用量。心动过缓的定义为心率<50次/分钟，并给予静脉注射阿托品0.6 mg治疗。术中恶心和/或呕吐、寒战由主治麻醉医师记录。恶心和呕吐用静脉注射昂丹司琼4mg治疗，寒战用静脉注射曲马多25mg治疗。测量术前和术后血糖水平。通过1分钟和5分钟时的Apgar评分和脐动脉ph值评估新生儿结局。记录分娩时间、手术总时间、估计失血量和静脉输液总量。在胎儿娩出前使用全身麻醉或其他可能影响血压的药物的参与者将被排除在统计分析之外。

统计分析

通过双样本比例的假设检验和使用双侧显著性水平来计算样本量，主要结局(腰麻后低血压发生率)的α误差为0.05，研究效力为80%。对于地塞米松组14.5%和对照组32.7%的预期低血压发生率，每组至少需要85名参与者，共有170名参与者参加了这项研究。

研究期间收集的数据使用微软Excel电子表格进行汇编。利用SPSS IBM软件版本23 (IBM SPSS高级统计，芝加哥，伊利诺伊州，USA)进行数据输入和分析。采用S-W检验判断数据的正态性。定量变量以均数±标准差(SD)或中位数(四分位间距[IQR])表示，分类变量以数字和百分比表示。对于正态分布的数据，使用Student 's t检验比较平均值，对于非正态分布的数据，使用非参数检验(Mann-Whitney U检验)分析连续数据。对于时间依赖性变化(生命体征)，使用重复测量方差分析。分类数据分析采用卡方检验。P值<0.05为显著性。

结果

数据收集时间为2022年10月至2023年10月。共对187名参与者进行了资格评估，其中17名参与者被排除(11名不符合纳入标准，6名拒绝参与)，其余170名参与者被随机分为两组:D组85例，C组85例。对所有随机分组的数据进行分析(图1)。

人口统计和临床特征见表1。研究组的基线人口学特征、妊娠期和基线生命体征报告于表1。

从腰麻给药到胎儿娩出期间，D组腰麻后低血压(SBP下降基线的20%)的发生率(18.8%)明显低于C组(38.8%)[差异20% (95% CI 6.72, 33.28)] (P = 0.007)。分娩后低血压(从分娩至进入PACU)的发生率在两组之间没有差异(P < 0.99)(表2)。生命体征(HR、SBP、DBP和MAP)见图2。腰麻给药后7~15 min D组BP值均高于C组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组患者围手术期均未发生心动过缓。

D组升压药(去氧肾上腺素)的需要量明显低于C组。D组去氧肾上腺素的总剂量也明显低于C组(表2)。

D组患者术中及PACU中恶心、呕吐的发生率显著低于C组。D组寒战发生率也显著低于C组(表2)。产妇血糖、胎儿1分钟和5分钟的Apgar评分以及两组间脐带动脉pH值无显著差异(表3)。没有病例报告使用地塞米松后出现直肠灼烧感，尽管这是使用地塞米松常见的副作用。

讨论

该随机对照试验结果表明，术前单次静脉注射地塞米松8mg可显著降低择期剖宫产患者腰麻后低血压的发生率，减少SBP、MAP和DBP的降低和心率的增加。地塞米松组产妇低血压、恶心呕吐和寒战的发生率都更低，所需的血管活性药也更少。术前单剂量静脉注射地塞米松未见产妇或胎儿出现不良反应。

地塞米松可通过增加周围血管阻力有效预防腰麻后低血压。研究表明，在布比卡因中加入芬太尼有助于减少剖宫产腰麻中的布比卡因的剂量，并且能够更快出现感觉阻滞，比单独使用布比卡因具有更好的血流动力学稳定性，术后镇痛效果更佳。

本研究发现，地塞米松组比对照组有更好的血流动力学稳定性。虽然研究组之间的HR和BP差异仅在腰麻后5分钟至胎儿娩出（腰麻后15至20分钟)的短暂时间内具有统计学意义，但此期间内的母体血液动力学稳定对新生儿预后良好很重要。该研究的结果与一项对接受骨科手术的老年患者的研究相当，地塞米松组的腰麻后低血压发生率明显低于对照组。在另一项比较麻黄碱、昂丹司琼和地塞米松预防剖宫产腰麻后低血压疗效的随机试验中，昂丹司琼比地塞米松更有效，最次是麻黄碱。另一项在腰麻下行妇科手术的研究发现，与安慰剂组相比，使用米氮平或地塞米松的患者低血压发生率更低。我们的结果显示地塞米松降低了腰麻后低血压的发生率，这可以用地塞米松增加周围血管的阻力作用来解释。已知昂丹司琼可以降低剖宫产低血压的风险，两个研究组中出现恶心和呕吐的所有参与者均来自接受昂丹司琼治疗。然而，在该研究中，所有受试者在分娩后或在PACU中接受昂丹司琼，因此主要结局不受昂丹司琼的影响。

在目前的研究中，地塞米松组去氧肾上腺素用于治疗低血压的用量明显低于对照组。该研究结果与接受骨科手术的老年患者的研究结果相似，地塞米松组麻黄素的需要量明显低于对照组。

接受地塞米松治疗的患者术中及PACU中发生恶心、呕吐和寒战的发生率显著降低。该研究的结果与先前强调使用地塞米松预防和治疗产科和非产科患者腰麻后恶心、呕吐和寒战的研究一致。地塞米松可降低5-HT3水平，抑制血清素能活性，从而降低恶心和/或呕吐的风险。地塞米松还能抑制前列腺素的合成和炎症，从而抑制内源性阿片类物质的产生，作用于呕吐中枢地塞米松调节免疫和炎症反应，并通过其对体温调节中枢的中枢抑制作用，降低核心和皮肤温度梯度，这可能有助于预防腰麻后的寒战。

在本研究中，术前单次静脉注射8mg地塞米松未见对母体或胎儿产生不良反应。术前和术后产妇血糖没有差异，这跟预期的一样。研究组间脐带动脉pH、Apgar评分无显著差异。先前的研究类似地报告了术前单剂量地塞米松未对母体或胎儿产生不良反应。

虽然本研究是一项涉及170名参与者的随机对照双盲试验，但也有一些局限性。研究效力和样本量是基于一项针对非产科患者的研究来计算的。地塞米松是一种免疫抑制剂，该研究没有对受试者进行术后感染率和伤口愈合延迟的随访。另一个局限性是没有按照目前的护理标准预防性使用血管活性药。分娩前给予地塞米松对胎盘转移以及对胎儿的影响尚不清楚,需要进一步的研究来证明地塞米松对择期剖宫产患者的益处和长期影响。未来应该进一步研究比较地塞米松与其他血管活性药物预防腰麻后低血压的效果，以比较地塞米松的疗效。

综上所述，术前单次静脉注射地塞米松8mg可显著降低择期剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。此外，地塞米松还可减少去氧肾上腺素用于低血压的治疗以及恶心、呕吐和寒战的发生率，且无任何产妇和胎儿不良反应。

参考文献

Duttala SV, Kumari K, Kumari V, Meshram TM, Sharma A, Sethi P, Rathod D, Bhatia PK, Goyal S. Dexamethasone for prevention of spinal hypotension during caesarean delivery: a randomised controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2024 Oct 15;61:104286.