【爱儿小醉】经鼻和经颊高流量氧疗对张口儿童安全呼吸暂停时间的影响：一项随机对照试验

引言：

低氧血症（Hypoxemia）是儿童麻醉中最常见和最严重的并发症之一。在气道管理期间，低氧血症与困难气道或多次插管尝试有关。因为儿童的功能残气量低，代谢需求高，易发生肺不张，所以儿童在呼吸暂停期间比成人更早发生低氧血症。经鼻高流量氧疗（High-flow Nasal Oxygenation, HFNO）是插管呼吸暂停期间维持氧合的一种方法，通常在紧闭患者口腔的情况下进行，与不供氧相比，应用HFNO可以延长呼吸暂停时间。由于患者张口时，HFNO的正压通气作用减弱，因此在张口患者中，HFNO预防呼吸暂停期间低氧血症的有效性尚不清楚。有研究报道经颊氧疗（Buccal Oxygenation, BO），一种使用口腔RAE（Ring-Adair-Elwyn）管向单侧颊粘膜输送氧气的窒息氧疗方法,有助于维持肥胖成人呼吸暂停期间的动脉血氧饱和度。然而，BO对儿童呼吸暂停期间预防低氧血症的有效性尚不明确。

本文给大家介绍2024年8月，发表于《Pediatric Anesthesia》杂志的题为“Effect of high-flow nasal and buccal oxygenation on safe  apnea time in children with open mouth: A randomized controlled trial”的文章，作者旨在比较患儿张口时，HFNO和BO是否能有效且安全地延长呼吸暂停时间。

研究方法：

本研究自2021年8月至2023年3月在韩国首尔的一家三甲医院招募了38名参与者。纳入标准是在全身麻醉下接受手术、ASA分级I~II、0~10岁的儿童。排除标准是计划使用声门上气道设备代替气管内插管，存在上呼吸道感染或肺部疾病，早产儿，面部有异常情况或小下颌使面罩通气困难，监护人拒绝参加。

将符合纳排标准的患儿随机分配至经鼻高流量氧疗组（HFNO组）和经颊高流量氧疗组（BO组）。并根据患儿的年龄将其分为4个年龄组，即0~6月龄，7~24月龄，2~5岁，6~10岁。

患儿入手术室后进行生命体征监测，包括心电图、脉搏氧饱和度（SpO₂）、无创血压、呼气末二氧化碳分压（EtCO₂）、氧储备指数（ORi^TM）和经皮二氧化碳水平。麻醉诱导前开始面罩吸氧，通过静脉予硫喷妥钠6 mg/kg或1%异丙酚2~2.5 mg/kg行麻醉诱导。在确认患儿意识消失、胸廓上抬、EtCO₂曲线出现、面罩通气无困难后，予罗库溴铵0.6 mg/kg。在面罩通气过程中，氧流量设置为6 L/min，氧浓度设置为100%，继续通气直至呼气氧浓度达到90%，随后暂停通气，伸展患儿颈部并打开患儿口腔。HFNO组给氧2 L·min⁻¹·kg⁻¹（不超过70L/min），BO组给氧0.5 L·min⁻¹·kg⁻¹（不超过10L/min）。参考以前的研究，不同的年龄组设定不同的呼吸暂停参考时间，当呼吸暂停时间达到设定的目标时间时，我们将这种情况定义为“成功”延长安全呼吸暂停时间并恢复面罩通气。当SpO₂在达到目标呼吸暂停时间之前下降至 92% 时，记录为“失败”并给予抢救通气。比较两种氧疗方法安全延长呼吸暂停时间的成功率。

在面罩通气有效且SpO₂恢复到100%后进行气管插管，按计划进行麻醉和手术。

样本量计算：

有研究报道，在闭合口腔的情况下，所有接受HFNO的患者的安全呼吸暂停时间增加了一倍。在一项针对肥胖成人的BO研究中，与对照组相比，BO使 SpO₂ 达到 95% 的安全呼吸暂停时间延长了 2.5 倍，呼吸暂停时间延长超过对照组两倍的患者比例为65%。本研究尝试将安全呼吸暂停时间加倍，考虑到本研究参与者的年龄，假设HFBO组的成功率为 99%，BO组的成功率为 60%。根据Fisher精确检验误差概率为0.05，检验效能为0.8，所需样本量为34例，每组17例。考虑到10%的脱落率，共需纳入38例患者。

结果：

本研究的主要结局是达到设定的安全呼吸暂停时间的成功率。38名0~10岁的患儿参加了这项研究，HFNO组17名，BO组21名。使用Fisher精确检验比较两组之间的成功率。在HFNO组中，17名（100%）患儿均成功将呼吸暂停时间安全地增加了一倍，而在BO组中，16名（76%）患儿成功（P = 0.04）。BO组未能安全延长呼吸暂停时间的相对风险为 2.06（95%置信区间，[1.45, 2.93]）。

本研究的次要结局是ORi^TM的最小值， SpO₂，呼吸暂停期间和之后的呼气末氧 (EtO₂)；EtCO₂、经皮二氧化碳水平；研究期间 EtCO₂ 和经皮二氧化碳水平的最大值；经皮二氧化碳水平的上升速率；以及失败患儿的呼吸暂停时间。使用 t 检验或曼-惠特尼U检验对这些结果进行比较。研究期间每30秒记录一次平均血压和心率，监测血流动力学不稳定的发生情况。统计结果表明，两组之间的上述指标均无显著差异。

结论：

HFNO和BO均可有效维持张口患儿呼吸暂停期间的氧合。然而，在安全延长呼吸暂停时间方面，HFNO比BO更有效。

爱儿小醉 点评

该研究提示，HFNO可以安全延长呼吸暂停时间，可以在不占用儿童口内间隙、咽或喉部的情况下，通过喉镜进行气管插管。该研究还证实了张口并不会减弱HFNO的效果。同时，虽然BO延长呼吸暂停时间的成功率略低于HFNO，但BO组大多数患儿的呼吸暂停时间也比参考的呼吸暂停时间长，在HFNO不适用的情况下，BO仍然是一个不错的选择。然而，需要注意的是两种氧疗方法均不能消除呼吸暂停期间的二氧化碳蓄积。由于本研究只研究了气道正常的0~10岁患儿的气道管理情况，这一结果可能不适用于其他年龄段或气道解剖异常的患儿。并且窒息氧疗方法的氧流量对延长呼吸暂停时间的影响仍然需要进一步的探究。

关键词：呼吸暂停（apnea），经颊氧疗（buccal oxygenation），儿童（children），经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygenation）

原始文献：

Ji SH, Park JB, Kang P, Jang YE, Kim EH, Lee JH, Kim HS, Kim JT. Effect of high-flow nasal and buccal oxygenation on safe apnea time in children with open mouth: A randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 2024 Nov;34(11):1154-1161. doi: 10.1111/pan.14982. Epub 2024 Aug 28. PMID: 39193638.