【爱儿小醉】地塞米松作为罗哌卡因佐剂用于小儿足部手术腘窝坐骨神经阻滞：一项随机、双盲对照试验

前言

小儿足部和踝关节手术可导致中至重度的术后疼痛。腘窝坐骨神经阻滞常被用于术后镇痛，罗哌卡因是用于儿童周围神经阻滞的最流行的局部麻醉药之一，其与布比卡因或利多卡因相比，有较长的作用时间和良好的安全性。在成人中，没有辅助药物的腘窝坐骨神经阻滞的作用时间约为10小时，从而提供了显著的镇痛作用。然而，一旦坐骨神经阻滞消失，许多患者就会经历反跳痛。许多局麻药佐剂已被验证可以延长成人周围神经阻滞的持续时间，其中右美托咪定和地塞米松最有效，并表现出相似的作用时间。但右美托咪定引起低血压、心动过缓和镇静，而地塞米松的不良反应较少。

地塞米松是一种具有极小盐皮质激素活性的糖皮质激素，常用于全身麻醉中防止术后恶心和儿科麻醉中减少插管相关的水肿。它减少异位神经元放电，抑制钾通道介导的伤害性C纤维的放电，并减轻炎症介质的释放。神经旁地塞米松的潜在作用机制是刺激神经元上的糖皮质激素受体，增加抑制性K+通道的表达，降低无髓鞘伤害性感受C纤维的兴奋性和神经元传递。地塞米松能引起成人术后血糖升高。目前还缺乏关于神经旁地塞米松对儿童，特别是对年幼儿童的不良反应的研究。

本文的目的是研究0.05mg/kg和0.1mg/kg的神经旁地塞米松对接受足部或踝关节手术的儿童的疗效，评估神经旁地塞米松对儿童的影响。

材料与方法

研究设计和参与者

本实验在波兰进行，在www.clinicaltrials.gov（NCT06086418）注册，获得了书面知情同意。入组时间为2023年10月17日至2024年2月23日。对招募的儿童进行筛选和随机化。选择年龄小于18岁，体重大于5kg，计划在脊麻下行足部或踝关节手术。排除标准为：阻滞部位感染、凝血功能障碍、免疫缺陷、ASA分级IV或更高分级，类固醇药物治疗史。

随机化和盲法

使用计算机软件按1：1：1的比例随机分组，接受超声引导下腘窝坐骨神经阻滞①0.2%罗哌卡因（对照组）；②0.2%罗哌卡因0.1mg/ kg+地塞米松(DEX0.1组）；③0.2%罗哌卡因0.05mg/kg+地塞米松(DEX0.05组）。

操作步骤

三组患者均接受咪达唑仑0.25mg/kg 口服治疗。在整个手术过程中，持续输注异丙酚5mg/kg/h，维持轻度镇静。使用2L/min的氧气面罩维持自主呼吸。脊麻使用0.1mL/kg 0.5%罗哌卡因。脊髓麻醉失败或改用全身麻醉的儿童患者被排除在本研究之外。

在脊麻后及手术切口前行超声引导下腘窝坐骨神经阻滞。使用线性、高频4-8hz探头和22G阻滞针（Stimuplex Ultra 360,50mm）。平面内进针，尖端插入胫神经和腓总神经之间的坐骨神经鞘，用0.5 mL 0.9%生理盐水定位。抽吸阴性后，注射0.5mL/ kg的0.2%罗哌卡因，分离胫骨神经和腓总神经。按随机分组，在局麻药中加入0.5mL/kg生理盐水、0.05mg/kg地塞米松或0.1mg/kg地塞米松。

术后镇痛

每6小时给予扑热息痛15mg/kg，每6小时给予安乃近15mg/kg，每8小时给予布洛芬10mg/kg。如果患者的FLACC评分为4分或以上，则给予0.1mg/kg纳布啡注射进行挽救性镇痛。

术后结果的评估

在手术后4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44和48小时，各时间点采用FLACC评分进行疼痛评分（0分表示无疼痛，10分表示可想象的最严重疼痛）。记录阿片类药物的总消耗量。术后24h和48h采集血液标本检测血小板与淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血糖。收集了有关神经损伤（被确定为神经缺损）的数据。

结果

1.患儿资料

在101名儿童中，有8名不符合纳入标准，4名拒绝参与。其余90名儿童随机分为3组并进行分析，如图1所示，组间特征无统计学差异，见表1。

2.主要结果

与DEX0.05组和对照组相比，DEX0.1组首次应用阿片类药物镇痛的时间明显延长。

3.次要结果

①第一次脚趾运动的时间：与DEX0.05组和对照组相比，DEX0.1组的首次脚趾运动时间显著延长。此外，与对照组相比，DEX0.05组的首次脚趾运动的时间明显延长，

②阿片类药物总消耗量：术后48小时内总阿片类药物消耗量，以纳布啡mg/kg表示，DEX0.1组显著低于对照组，DEX0.1组和DEX0.05组之间的总阿片类药物消耗量无显著差异，DEX0.05组和对照组之间均无显著差异。

③FLACC评分

DEX0.1组与DEX0.05组，FLACC评分仅在术后4h差异有统计学意义（p < 0.05）。在其他时间点的FLACC评分差异均无统计学意义。

（1）术后4h，DEX0.1组与对照组、DEX0.05组与对照组比较，FLACC评分差异均无统计学意义。

（2）术后20 h，DEX0.1组FLACC评分与对照组、DEX0.05组FLACC评分与对照组比较差异均有统计学意义（p < 0.05）。

④血糖、NIR和PLR水平

（1）三组患者术前、术后24小时、术后48小时的血糖水平（mg/dL）差异均无统计学意义。

（2）DEX0.1组与DEX0.05组术前、术后24小时、术后48小时的血糖水平均无显著性差异。

（3）各组间的NLR和PLR水平无显著性差异。

结论

与单独使用罗哌卡因治疗儿童腘窝坐骨神经阻滞相比，向罗哌卡因添加0.05 mg/kg和0.1 mg/kg剂量的地塞米松显著延长了首次阿片类镇痛药的平均使用时间和术后运动阻滞的平均持续时间。此外，地塞米松并不影响通过NLR和PLR水平测量的血糖水平或手术应激反应。

爱儿小醉 点评

无论患者年龄大小，由手术创伤所带来的疼痛都充满了不愉快的体验，并且术后疼痛是影响术后康复的重要因素，不良疼痛体验会诱发小儿恐惧、焦虑、代谢紊乱和睡眠障碍，小儿远期的身心健康也会被影响。有效的镇痛可以减轻和消除患儿因手术创伤引起的急性疼痛、改善睡眠、增强术后免疫功能，有效减少肺部感染、下肢静脉栓塞、肠黏连等术后并发症，从而加快术后康复。这就需要一系列手段延长术后镇痛时间，加有佐剂的局麻药神经阻滞是个很不错的选择。但实际临床工作中，部分麻醉医生对超声下的肌肉、神经、筋膜等解剖结构的不熟悉，无法精准定位神经也是术后镇痛效果欠佳的重要原因，这对年轻的麻醉医生熟练掌握超声技术又提出新的要求。