【七思麻想】心脏病变“四重奏”：一例高危心脏病变患者胆道手术麻醉管理挑战及应对

 病史资料 

病史简介：患者郭XX，71岁男性，因右上腹部疼痛3天入院，伴有恶心、腹胀等症状。既往有高血压、冠心病和房颤病史，5年前曾接受主动脉夹层腔内支架置入术和甲状腺微创射频消融手术。本次入院检查发现白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染；凝血功能异常，表现为凝血酶原活动度、PT、INR和APTT均异常；生化检查显示总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高，白蛋白降低，尿素升高，肌酐和尿酸正常，电解质中钾偏低、氯偏高、钙偏低。超声心动图显示双房大，主动脉瓣和二尖瓣中度关闭不全，快速心房颤动，心室率112次/分。冠脉造影显示多处冠状动脉狭窄，最重达90%，伴有轻度钙化，远端血流受限。诊断为快速型心房颤动、胆囊结石伴急性胆囊炎和胆总管结石。拟行手术：腹腔镜下胆囊切除术、胆道镜下胆总管切开取石术。

术前检查：

①2025年03月22日 冠脉造影：左主干未见狭窄。前降支全程斑块影，弥漫性病变，近中段狭窄80-90%，远段狭窄最重90%，伴轻度钙化。左回旋支近段弥漫性病变狭窄50-60%，左回旋支中段次全闭塞，狭窄99%。右冠状动脉近中段弥漫性病变狭窄50-60%，右冠状动脉远段弥漫性病变狭窄40%，冠脉分布右冠优势型，后降支中远段弥漫性病变狭窄70-80%。

②舒张期主动脉瓣下探及反流信号，反流面积6.5cm²。舒张期肺动脉瓣下探及反流信号，反流面积3.0cm²。收缩期二尖瓣房侧探及反流信号，反流面积2.0cm²。收缩期三尖瓣房侧探及反流信号，反流面积3.5cm²。

③心电图：快速房颤，心室率112次/分。

④血常规：WBC14.58*10⁹/L，NE%93.7%，LY%3.5%，PLT84*10¹¹/L。凝血五项：PT%36%，PT23.6s,INR:2.19,APTT:41.7s,FIB:7.31g/L。白蛋白：23.3g/L，碱性磷酸酶272U/L，r-谷氨酰基转移酶93U/L，肌酐105umol/L。

 麻醉诱导及术中管理要点  

1、术前评估与准备

①全面评估病情：详细评估冠脉狭窄、瓣膜病变、快速房颤及主动脉夹层术后的情况。重点了解心功能状态、心肌缺血程度、心律失常的控制情况以及主动脉夹层术后的恢复情况。

②优化术前状态：继续使用抗缺血药物、抗凝药物等，控制心绞痛症状，维持心功能稳定。患者为快速房颤患者，术前应尽量控制心室率在100次/分以下。

③药物调整：术前继续服用患者长期使用的心血管药物，如β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片，继续服用至术前。

2、麻醉诱导与维持诱导策略：采用缓慢、平稳的诱导方式，避免血压和心率的剧烈波动。选择对心血管系统影响较小的静脉麻醉药，如咪达唑仑、依托咪酯、顺阿曲库铵、同时配合适量舒芬太尼以提供良好的镇静镇痛效果。维持方法：联合使用静脉麻醉药如右美托咪定、小剂量丙泊酚和短效阿片类药物如瑞芬太尼，控制术中应激，完善术中镇痛，根据手术进程和患者的生命体征，调整药物剂量。

3、心律失常管理：快速房颤患者在麻醉诱导和维持过程中需密切监测心室率，必要时使用β受体阻滞剂，III类抗心律失常药，西地兰等控制心室率。

4、术中监测与管理加强监测：持续监测心电图、双有创动脉血压、中心静脉压、必要时经食管超声心动图等，及时发现心肌缺血、心律失常、血流动力学异常等。患者为腹腔镜下手术，及时根据血气情况及时调整电解质和PO2和PaCO₂水平，防止酸碱平衡失调，影响心脏功能。

5、维持血流动力学稳定：避免血压过高或过低，防止加重心脏负担或导致冠状动脉灌注不足。维持适当的心率，避免心动过速加重二尖瓣反流，同时防止心动过缓导致冠状动脉灌注不足，必要时给与血管活性药物提高冠脉灌注压，，增加心输出量，降低心脏后负荷，增加心肌氧供，减少氧耗。

6、合理调整通气策略：避免过度通气或通气不足，维持适当的PaCO₂水平，防止因酸碱失衡影响心脏功能。

7、特殊注意事项：主动脉夹层术后患者需避免剧烈血压波动，维持稳定的血流动力学状态，防止夹层再次撕裂。

8、术后管理密切观察：术后继续密切监测生命体征，尤其是心脏功能和血流动力学状态。注意观察有无心绞痛发作、心力衰竭加重等情况。

9、疼痛管理：合理使用镇痛药物，避免因疼痛引起的心率增快和血压升高。可选择阿片类药物或非阿片类药物的多模式镇痛方案。

10、药物调整：根据患者术后恢复情况，及时调整心血管药物的使用，维持心脏功能的稳定。

 术后随访情况  

术毕超声引导下双侧腹横肌平面阻滞并小剂量舒芬太尼复合镇痛，患者安返监护室，术毕4小时，患者神志清醒，肌力恢复，生命体征平稳，术后第一天复查血常规：WBC11.63*10⁹/L，NE%90.9%，LY%5.3%，PLT109*10¹¹/L，生化检查较术前好转，疼痛VAS评分1分。术后第二天，患者安返病房。

生命体征、血气变化图