【麻海新知】接受抗栓或溶栓治疗患者的区域麻醉：美国区域麻醉与疼痛医学会循证指南（第五版）

出血并发症可能发生于任何椎管内（脊髓或硬膜外）或外周/神经丛区域麻醉技术之后。然而，当出血发生在固定、不可压缩和/或隐蔽部位时，如椎管内或腰大肌间隙，结果可能是灾难性的。随着围手术期静脉血栓栓塞（VTE）预防标准的发展和演变，以及越来越强效的抗栓药物的问世，引发了人们对椎管内和深部神经丛或深部外周阻滞术后椎管内出血风险增加的担忧。

为应对这些持续存在的患者安全问题，美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRAPM）此前已发布了四版关于接受抗栓或溶栓治疗患者区域麻醉管理的循证建议。1998年和2003年版主要针对外科患者的椎管内阻滞和7种抗凝药物，而2010年版则首次探讨了接受神经丛和外周麻醉技术患者的严重出血风险。2018年发布的第四版，全面回顾了产妇血栓预防的管理，并认识到需要针对接受介入性疼痛治疗且同时接受抗栓治疗的患者制定单独的建议。

2025年1月，ASRAPM就这一主题发布第五版指南。该指南为开源免费获取，麻海新知对其内容进行编译，以期共同学习和提高。

 一、指南说明

在以往版本的指南中，抗凝剂的剂量被描述为预防剂量和治疗剂量。本版指南将使用“低剂量”和“高剂量”的表述，以与其他已发表指南保持一致，并能更准确地根据具体患者特征和适应证描述剂量。例如，根据个体患者的特征和直接口服抗凝剂（DOAC）的适应证，相同“高”剂量的DOAC在某患者中可能用于治疗，而在另一患者中则可能用于预防（表1）。

表1直接口服抗凝剂的低和高剂量适应证及用法

基于麻醉医师的判断，与本文件中的建议存在偏差可能是可接受的。这些建议旨在促进安全、高质量的患者管理，但不能保证特定的结果。随着信息和实践的发展，这些建议也会适时修订。这些建议供麻醉医师、其他医师以及实施椎管内和深部神经丛/外周区域麻醉/镇痛阻滞的医疗保健人员使用。此外，这些建议也可为参与已接受或即将接受类似手术（如脊髓造影、腰椎穿刺）患者管理的其他医疗保健人员提供参考。

 二、指南建议的强度和等级说明

由于椎管内血肿是一种极为罕见的并发症，最高级别（I级）的证据，如随机临床试验和荟萃分析并不存在。大量观察性和流行病学系列研究（II级证据）记录了抗凝患者安全进行椎管内麻醉和镇痛的条件。然而，高质量证据也可能来自于高质量的观察性系列研究，这些研究能显著降低风险，根据风险降低的程度，来自这些来源的建议可能被归类为I级或II级证据。基于病例报告或专家意见的建议属于III级证据。通常，涉及新型抗栓药物麻醉管理的建议（此类药物的安全性和/或风险数据较少）是基于改变止血功能药物的药理学、手术出血风险和专家意见，属于III级证据。

建议的强度也反映了指南的力度和共识程度。例如，A级代表在疗效方面普遍达成一致，B级表示在实用性方面存在相互矛盾的证据或意见，C级则表明该操作可能无用（甚至可能有害）。在区域麻醉和抗凝的情况下，A级建议意味着该技术可安全应用于能从中获益的患者，而C级建议可能意味着在出血风险高得不可接受的患者中使用该技术（例如，接受每日两次低分子肝素（LMWH）治疗的患者进行硬膜外镇痛），或者不向可能从该技术中获益的患者提供该技术（例如，接受每日两次低剂量普通肝素（UFH）进行血栓预防的开胸手术后患者，不给予其胸段硬膜外镇痛）。“我们推荐”用于强推荐（IA、IB和IC级），“我们建议”用于弱推荐（IIA、IIB和IIC级）。在证据不足的情况下（如新型口服抗凝剂），作者秉持以患者安全为重点的“抗出血”方法，并提出在神经阻滞前中断治疗的保守（即较长）时间。随着更多关于血药浓度和抗凝效果信息的出现，这些时间可能会进行修订。

 三、静脉血栓栓塞的当前预防和治疗建议

VTE是一个重要的医疗保健问题，也是导致病残和死亡的重要原因。几乎所有住院患者至少存在一个血栓栓塞风险因素，约40%的患者有三个或更多风险因素（表2）。因此，大多数住院患者都需要进行血栓预防。

表2内科患者的VTE风险因素评分

2012年，ACCP发布了针对内科、外科和骨科手术患者的VTE预防指南。2016年和2021年发布的最新更新，并未就该主题提供额外指导。血栓预防的药物、给药方案和持续时间取决于对风险因素的识别，包括个体因素（如年龄、性别、血栓栓塞病史）和群体特定因素（如住院的主要原因、手术、内科疾病）（表3）。根据血栓栓塞和出血的风险，血栓预防可通过间歇充气装置、药物或两者结合来实现。由于血栓预防的个体化方法较为复杂，大多数建议是针对特定群体的，并根据是否存在其他风险因素进行调整。

表3患者特异性围手术期血栓栓塞的建议风险分层

医院获得性VTE是指从入院到出院后3个月内发生的VTE。出院后发生的医院获得性VTE几乎占社区所有血栓栓塞事件的一半。多个学会已采用并发布了针对因内科或外科疾病住院患者的VTE预防指南。然而，对于这种本可预防的疾病，血栓预防措施的采用并不充分。

合理的VTE预防方法始于个体化风险评估。有几种经过充分验证的风险评估工具可用于为个体患者提供特定指导，涵盖内科和外科适应证。对于因内科疾病住院的患者，PADUA和IMPROVE风险工具为评估哪些患者最能从VTE预防中获益提供了经过充分验证的框架（表2）。最近，纤维蛋白D-二聚体已被纳入IMPROVE工具（即所谓的IMPROVEDD评分），进一步完善了风险评估。此后，可使用IMPROVE出血工具进行出血风险评估，这有助于确定哪些患者应接受药物性VTE预防还是机械性DVT预防。

血栓形成风险增加（PADUA评分≥4）且出血风险较低（IMPROVE评分<7）的患者应接受药物性VTE预防。少数出血风险较高（IMPROVE评分≥7）的患者（占住院患者的不到10%）应仅接受机械性预防。一般来说，在重症患者中联合使用药物性和机械性DVT预防措施并未显示出额外的益处。相反，对于创伤患者，联合使用药物性和机械性VTE预防措施似乎可降低DVT和症状性肺栓塞的发生。血栓预防的药物、给药、方案和持续时间取决于对风险因素的识别，包括个体（如年龄、性别、血栓栓塞病史）和群体特定因素（如住院的主要原因、手术、内科疾病）（表3）。

类似的风险评估工具也适用于外科患者群体。Caprini和Rogers工具根据许多手术特定和其他临床变量来评估风险。Caprini风险计算器已在许多特定手术适应证中得到验证。除了提供从低到高的风险分类外，这个易于使用的工具还为预防措施的类型和持续时间提供指导。

癌症患者具有一系列独特且具有挑战性的临床变量，因为这些患者既面临VTE风险，又面临大出血风险。VTE的风险取决于肿瘤类型、分期、持续时间以及治疗方式。已经开发了几种用于门诊癌症患者VTE预防的风险评估工具。Khorana评分就是一个广受欢迎且经过充分验证的例子。该评分综合考虑癌症类型、化疗前血红蛋白、体重指数、白细胞和血小板计数，以确定未来2.5个月内发生急性VTE的风险。在两项DOAC的随机对照试验发表后，指南建议考虑对高风险患者（Khorana评分≥2）进行门诊VTE预防。对于接受手术或因内科疾病住院的癌症患者，住院期间的VTE预防是指南所推荐的。与之前的建议一样，ASRAPM的建议采用了FDA批准的药物给药方案。

血栓预防的实施：对于每一种抗栓药物，我们建议临床医师遵循FDA批准的给药指南（IIA级）。

备注：本建议无变化。

超过600万美国人接受长期抗凝治疗，用于心房颤动、机械心脏瓣膜假体或VTE的原发性或继发性血栓栓塞预防。其中，每年约20%的患者需要接受侵入性手术，这就要求其医疗团队就抗凝药物的中断做出决策。超过3400万美国人因冠心病、既往卒中或外周动脉疾病（PAD）等适应证，需要使用阿司匹林或噻吩并吡啶类抗血小板药物。与抗凝药物一样，抗血小板药物的围手术期管理也需要经过深思熟虑后做出决策。

管理目标包括制定策略，以尽量减少围手术期血栓形成、出血、死亡率、不便和经济负担。ACCP在2012年发布了正式指南，并在2022年进行了最新更新。围手术期定义为从手术前1周开始至手术后4周结束。这5周的时间涵盖了与该手术相关的大多数血栓和出血并发症发生的时间段。为准备侵入性手术，口服抗凝剂通常需要停药数天，以确保手术过程中能充分止血。围手术期“桥接”策略利用低分子肝素的短效药理学特性，缩短抗凝药物中断的时间，从而降低围手术期血栓栓塞的风险。在近二十年的时间里，随着对这一概念的深入了解，人们对桥接肝素治疗的热情逐渐趋于理性。虽然血栓栓塞的风险并不总是降低，但围手术期出血的发生率却有所增加。在这5周的时间内，平衡出血和凝血的风险具有挑战性，需要采取谨慎的方法。

四、椎管内血肿的发生率、风险因素和神经学结局

椎管内血肿是指椎管内出现有症状的出血，是脊髓或硬膜外穿刺置管的一种罕见且可能带来灾难性后果的并发症。目前尚不清楚中枢椎管内阻滞相关出血并发症导致神经功能障碍的实际发生率；在常规实施围手术期血栓预防之前，传统估计其在硬膜外麻醉中的发生率约为<1/150000，其在腰麻中的发生率约为<1/220000。然而，病例系列和流行病学调查表明，该风险有所增加，在某些患者群体中，如接受硬膜外麻醉下全膝关节置换术的老年女性，椎管内血肿的风险可能高达1:3000。

仅通过回顾病例系列，无法确切确定接受脊髓或硬膜外麻醉患者发生椎管内血肿的风险因素，因为这些病例系列仅代表出现并发症的患者，并不能界定那些顺利接受椎管内镇痛的患者。然而，大规模的综合调查评估了并发症（包括椎管内血肿）的发生频率，并确定了高风险或低风险的患者亚组，这有助于我们进行风险分层。Moen等对瑞典10年间进行的126万例脊髓阻滞和45万例硬膜外阻滞中严重神经并发症进行了调查。在33例脊髓血肿中，24例发生在调查的最后5年。在这33例脊髓血肿中，24例发生在女性患者中；25例与硬膜外技术相关。11例患者存在凝血功能障碍（先天性或获得性）；其中2例为患有溶血、肝酶升高和血小板减少综合征的产妇。6例患者存在脊柱病变。患者的主要症状通常是下肢无力，而非神经根性背痛。33例患者中只有5例神经功能恢复（由于诊断/干预延迟）。这些人口统计学特征、风险因素和结局与先前的系列研究结果一致。重要的是，该研究方法使得计算不同患者群体中脊髓血肿的发生频率成为可能。例如，分娩期间接受硬膜外镇痛的女性发生脊髓血肿的风险（1/200000）明显低于接受膝关节置换术的老年女性（1/3600，p<0.0001）。同样，接受腰麻的髋部骨折手术女性发生脊髓血肿的风险（1/22000）高于所有接受腰麻的患者（1/480000）。

妊娠期相对高凝的状态可能具有保护作用，这为产科人群中椎管内血肿发生率较低提供了一种可能的解释。随着年龄增长，脊柱发生的正常解剖变化也可能解释发生率的差异。Moen等和Pöpping等均指出，骨质疏松性畸形可能是老年女性硬膜外阻滞后出现症状性椎管内出血风险的因素之一。

总体而言，这些系列研究表明，临床上明显出血的风险会因年龄、脊髓或脊柱相关异常、潜在凝血功能障碍的存在、穿刺置管困难以及在持续抗凝（尤其是使用普通肝素或低分子肝素）期间留置椎管内导管而有所不同，这些因素可能以相加而非协同的多因素方式起作用。同时，这些研究也一致表明，及时诊断和干预至关重要。

五、基于药理学的围手术期抗栓治疗管理建议

如前所述，涉及新型抗栓药物麻醉管理的建议，再次基于改变止血功能药物的药理学，并采用了欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）/欧洲区域麻醉学会（ESRA）的方法，与之前的第四版指南一致。与第四版不同的是，本版将使用“低”和“高”剂量的表述，取代“预防”和“治疗”剂量的说法。根据具体适应证，“预防剂量”实际上可能也被视为“治疗剂量”。例如，同一“高”剂量在一名患者中可用于治疗深静脉血栓，而在另一名患者中则可用于预防复发性深静脉血栓。此外，肾功能减退、体重过低、高龄以及/或同时使用如环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑等通透性糖蛋白抑制剂，都可能使“预防剂量”变为“高剂量”。

在计算抗凝药物停药时间时，采用的是健康人群的药代动力学数据（例如，与处于年龄、体重极端范围以及肾功能受损的人群相比）。对于服用低剂量（以前称为“血栓预防”剂量）的患者，进行椎管内或深部神经丛阻滞前，需停药两倍药物半衰期的时间；而对于服用高剂量（以前称为“治疗”剂量）的患者，则需要停药五倍药物半衰期的时间。同样，对于肾功能不全的患者，将根据其药物半衰期来确定最后一剂药物的给药时间。最后，在阻滞或拔除导管后首次给药的时间，也基于药物的药理学特性，同时考虑到凝血形成时间和抗凝效果达峰时间（8h减去药物达到最大血浆药物浓度所需时间）。

目前，被称为DOACs的药物包括口服直接Xa因子拮抗剂（DXA）阿哌沙班（艾乐妥）、依度沙班（Savaysa）和利伐沙班（拜瑞妥），以及口服直接凝血酶抑制剂（DTI）达比加群（Pradaxa）。它们具有相似的适应证（表1），通常用于降低非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者的卒中和全身性栓塞风险、治疗深静脉血栓和肺栓塞、降低深静脉血栓或肺栓塞的复发风险，以及预防接受膝关节和/或髋关节置换手术患者的深静脉血栓，因为深静脉血栓可能会发展为肺栓塞。

利伐沙班还可用于急性病内科患者的VTE预防，并且只有利伐沙班被批准用于降低冠心病患者的主要心血管事件风险，以及降低外周动脉疾病患者的主要血栓性血管事件风险。根据个体患者的特征和适应证，相同“高”剂量的DOAC在一名患者中用于治疗深静脉血栓时被视为治疗剂量，而在另一名患者中用于预防复发性深静脉血栓时则被视为预防剂量。因此，表1展示了各种DOACs的“低”和“高”剂量及其适应证。

DXA的抗凝效果可通过药物特异性、校准的抗Xa活性（aXa）检测进行可靠测量。当药物特异性阈值血浆水平<30ng/mL时，可认为抗凝效果无法检测到。如果无法进行药物特异性校准的aXa检测，也可使用普通肝素校准或低分子肝素校准的显色aXa检测来排除临床上相关的DXA效应。在这些情况下，aXa活性≤0.1IU/mL被视为抗凝效果无法检测到。显色药物特异性校准的aXa检测对DXA的存在非常敏感，尤其是在治疗血浆水平时，但无法评估低于或接近30ng/mL的血浆水平。通过样本稀释和使用合适的校准检测方法，有望解决这一问题。

DTI（即达比加群）的抗凝效果可通过凝血酶时间（TT）进行监测。TT对达比加群高度敏感，正常的TT可预测达比加群不存在或血浆浓度较低。然而，由于这种高敏感性，低于或接近30ng/mL的达比加群血浆水平仍可能导致TT显著延长。因此，TT延长并不一定意味着达比加群水平较高，这使得TT不适合准确量化较低的达比加群血浆水平。相比之下，稀释凝血酶时间（dTT）克服了TT的高敏感性，并且与凝血时间呈线性剂量反应关系，与达比加群血浆水平成反比。最近的研究和指南将dTT特异性阈值<30ng/mL定义为抗凝效果无法检测到。

目前，这些检测在美国及全球其他地区的可用性并不稳定。我们提供相关建议和阈值，希望这些检测能够更加常规化，结果也能更快速获取。不建议使用常规凝血检测，如凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（aPTT）来评估DOACs产生的抗凝程度，因为不同检测中使用的试剂敏感性存在较大差异。

在提交本文时，尚无专门研究低剂量和高剂量DOACs与患者椎管内阻滞相关蛛网膜下腔或硬膜外血肿发生之间相关性的随机对照试验。此外，大多数已发表的与DOAC相关的椎管内血肿病例，要么是自发性的，要么是创伤性的，且涉及阿哌沙班、达比加群或利伐沙班。这些病例报告中，只有少数与椎管内阻滞相关，并且存在可能混淆的风险因素，如同时使用其他抗栓药物（如依诺肝素和/或华法林）、在制造商推荐的时间间隔之前拔除硬膜外导管，或者在椎管内干预后24h内恢复使用治疗（高）剂量的达比加群。椎管内麻醉干预被认为是高出血风险的操作，因为出血的主要后果并非失血，而是由于血液进入受限空间导致的神经功能缺损。因此，建议在进行任何椎管内或深部神经丛/外周阻滞之前，确保止血功能完全恢复正常。

在健康患者（无论年轻或年老）中，服用低剂量DOAC的患者，在最后一次服药后，需停药两倍药物半衰期的时间（此时循环中仅剩余25%的药物）；而服用高剂量的患者，则建议停药五倍药物半衰期的时间（此时循环中仅剩余6.2%-3.1%的药物）。这一原则同样适用于肾功能不全的患者。

然而，使用药物半衰期存在个体间差异的固有风险，在使用高剂量药物时，这种风险更为显著。在这些情况下，使用定制的凝血检测来确定任何残留的抗凝活性，可能是基于药物半衰期计算的有价值的补充或替代方法。如前所述，尽管未经临床验证，但大多数专家和国际麻醉学学会认为，DOAC血浆水平<30ng/mL是避免出血的安全止血阈值。最近，关于高剂量DOACs在标准化术前停药后的残留抗凝效果，已有前瞻性数据可供参考。在一项针对成年（CrCl>50mL/min）、年龄≥18岁、患有NVAF且正在服用110mg或150mg每日两次达比加群，并因择期手术/操作需要中断治疗的前瞻性队列研究的子研究中，Douketis等报告了59例接受达比加群治疗患者的残留抗凝效果。如果择期手术具有高出血风险（包括椎管内干预），则应在手术前3天（距最后一剂至少60-72h）服用最后一剂药物。在手术时，95.5%的患者通过dTT检测未检测到抗凝效果（即血浆水平<20ng/mL）。2017年，Godier等研究了422例（CrCl>50mL/min）接受高剂量阿哌沙班、利伐沙班或达比加群治疗的患者，发现术前49-72h停用这些DOACs后，只有5%的患者阿哌沙班、利伐沙班和达比加群血浆水平>30ng/mL。这些结果支持了指南中关于达比加群停药时间间隔也应基于肾功能的建议。在CrCl为30-50mL/min的情况下，接受高出血风险手术的患者需要4-5天才能确保抗凝效果降至最低。

最后，最近的大型国际多中心围手术期抗凝药物使用评估（PAUSE）试验报告了3007例NVAF患者在接受侵入性手术前，高剂量阿哌沙班、达比加群和利伐沙班的残留DOAC血浆水平。该试验中的患者根据所使用的特定DOAC分为三个队列（阿哌沙班、达比加群或利伐沙班）。纳入标准为抗凝适应证为心房颤动、年龄>18岁、正在服用三种DOACs之一且计划进行择期侵入性手术。排除标准包括严重肾功能损害（阿哌沙班CrCl<25mL/min，达比加群或利伐沙班CrCl<30mL/min）。平均CHA2DS2Vascular评分为约3.5，近20%的受试者有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史。每组中约1/3的患者接受了高出血风险手术，2/3的患者接受了低出血风险手术。在高出血风险手术（阿哌沙班、利伐沙班CrCl≥30mL/min，达比加群CrCl≥50mL/min）前，所有DOACs均已停药2天（最后一剂在3天或60-68h前服用），而达比加群CrCl30-50mL/min的患者则停药4天（即最后一剂在5天前服用）。总体而言，30天内大出血发生率在0.9%-1.85%之间。高出血风险手术的大出血发生率（0.88%-2.90%）高于低出血风险手术（0.59%-1.27%）。30天内动脉血栓栓塞事件发生率较低，在0.16%-0.6%之间。阿哌沙班平均停药63.8h后，93.1%的患者残留aXa血浆水平<30ng/mL；利伐沙班平均停药72h后，85.3%的患者残留aXa血浆水平<30ng/mL；所有达比加群患者在停药63.2h（CrCl≥50mL/min队列）或110.2h（CrCl<50mL/min队列）后，通过dTT检测的残留抗凝血浆水平<30ng/mL。在230例（7.6%）接受椎管内阻滞的患者中，未报告发生脊髓血肿。目前缺乏依度沙班的类似数据，因此相关建议是基于药代动力学特征和专家意见制定的。

FDA批准的阿哌沙班和依度沙班药品标签指出，长期留置椎管内导管可能会增加脊髓或硬膜外出血的风险。此外，所有制造商都强调了拔除椎管内导管时发生椎管内出血的风险。如果在留置椎管内导管的情况下不慎给予DOAC，应遵循与椎管内干预前相同的停药时间间隔，或者使用适当的止血检测方法证明不存在任何残留抗凝活性。

ACCP和ESAIC关于VTE预防的最新指南，对推荐椎管内干预（即拔除椎管内导管）后恢复DOAC治疗的时间很有帮助。VTE预防（即低剂量）应在术后6h恢复/开始，而治疗性抗凝应在术后≥24h重新开始。2007年，Rosencher等建议，术后给予抗栓药物的下一剂/第一剂应在手术后≥6h（即8h（初始血小板栓子固化所需时间）减去药物达到最大血浆药物浓度所需时间，DOACs为2-3h））给予。

ACCP和欧洲心律协会（EHRA）均建议，无论使用何种剂量，DOAC治疗在术后的恢复时间应根据手术出血风险进行调整：低/中度出血风险手术应延迟24h，高出血风险手术应延迟48-72h，并且只有在手术止血充分完成后才能给予。在此期间，对于高血栓风险的患者，可考虑使用预防/低剂量抗凝剂，如低分子肝素或普通肝素。

最后，制造商建议，在发生创伤性椎管内穿刺的情况下，阿哌沙班和利伐沙班的下一剂给药应分别延迟48h和24h。目前尚无针对达比加群和依度沙班的此类建议。

1、接受高剂量阿哌沙班患者的椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少72h停用高剂量阿哌沙班。如果停药时间<72h，考虑检测阿哌沙班或aXa血浆水平（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，阿哌沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少24h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

如果在留置椎管内导管的情况下意外给予高剂量阿哌沙班，我们建议至少72h内暂停阿哌沙班给药，或者在拔除导管前确保阿哌沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

2、接受低剂量阿哌沙班患者的椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少36h停用低剂量阿哌沙班。如果停药时间<36h，考虑检测阿哌沙班或aXa血浆水平（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况下的新建议。

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，阿哌沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少6h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

如果在留置椎管内导管的情况下意外给予低剂量阿哌沙班，我们建议至少36h内暂停阿哌沙班给药，或者在拔除导管前确保阿哌沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

3、接受高剂量依度沙班患者的椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少72h停用高剂量依度沙班。如果停药时间<72h，考虑检测依度沙班或aXa活性血浆水平（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，依度沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少24h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

如果在留置椎管内导管的情况下意外给予高剂量依度沙班，我们建议至少72h内暂停依度沙班给药，或者在拔除导管前确保依度沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

4、接受低剂量依度沙班患者的管理

目前，低剂量依度沙班尚无FDA批准的医学适应证。

5、接受高剂量利伐沙班患者的椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在椎管内阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少72h停用高剂量利伐沙班。如果停药时间<72h，考虑检测利伐沙班或aXa活性血浆水平（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，利伐沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少24h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

如果在留置神经轴索导管的情况下意外给予高剂量利伐沙班，我们建议至少72h内暂停利伐沙班给药，或者在拔除导管前确保利伐沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

6、接受低剂量利伐沙班患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，低剂量利伐沙班至少停药24h（如果肌酐清除率<30mL/min，则停药30h）。如果停药时间<24h，考虑检测利伐沙班或aXa活性血浆水平（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况下的新建议。

我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，利伐沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少6h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

如果在留置神经轴索导管的情况下意外给予低剂量利伐沙班，我们建议至少24h（如果肌酐清除率<30mL/min，则为30h）内暂停利伐沙班给药，或者在拔除导管前确保利伐沙班血浆残留水平<30ng/mL或aXa活性血浆残留水平≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

7、接受高剂量达比加群患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

对于肌酐清除率≥50mL/min的患者，我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少72h停用高剂量达比加群。如果停药时间<72h，考虑检测达比加群血浆水平（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

对于肌酐清除率在30-49mL/min的患者，我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前120h停用高剂量达比加群。如果停药时间<120h，考虑检测达比加群血浆水平（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

我们不建议肌酐清除率<30mL/min的患者进行神经轴索或深部神经丛/外周阻滞，除非检测到达比加群血浆水平且<30ng/mL（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，我们建议达比加群血浆残留水平<30ng/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平和aXa水平。

我们建议在术后首次给药前至少24h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况下的新建议。

如果在留置神经轴索导管的情况下意外给予高剂量达比加群，我们建议至少72h（如果肌酐清除率在30-49mL/min，则为120h）内暂停达比加群给药，或者在拔除导管前确保达比加群血浆残留水平<30ng/mL（IIC级）。

备注：这是针对高剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平和aXa水平的建议。

8、接受低剂量达比加群患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前至少48h停用低剂量达比加群。如果停药时间<48h，考虑检测达比加群血浆水平（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况下的新建议。

我们建议在神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，达比加群血浆残留水平<30ng/mL是可接受的（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了可接受的血浆水平。

我们不建议肌酐清除率<30mL/min的患者进行神经轴索或深部神经丛/外周阻滞，除非检测到达比加群血浆水平且<30ng/mL（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况下的新建议。

我们建议在术后首次给药前至少6h进行穿刺置管/拔除导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

如果在留置神经轴索导管的情况下意外给予低剂量达比加群，我们建议至少48h内暂停达比加群给药，或者在拔除导管前确保达比加群血浆残留水平<30ng/mL（IIC级）。

备注：这是针对低剂量给药情况的新建议，并给出了可接受的血浆水平的建议。

六、直接口服抗凝剂的逆转

安多昔单抗（Andexxa）是一种重组蛋白，适用于接受利伐沙班或阿哌沙班治疗的患者，在因危及生命或无法控制的出血而需要逆转抗凝作用时使用。一项多中心、前瞻性、开放标签、单组研究评估了67例在服用阿哌沙班或利伐沙班后18h内发生急性大出血的患者。安多昔单抗显著降低了阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用，79%的患者实现了有效止血，两种Xa因子拮抗剂的aXa活性在推注结束后15-30min内降低了92%。

2019年发布的完整研究报告纳入了227例颅内出血患者和90例胃肠道出血患者。在阿哌沙班和利伐沙班队列中，安多昔单抗推注后，aXa活性中位数均下降了92%。尽管82%的患者实现了良好或优秀的止血效果，但止血效果与aXa活性降低之间并无显著关联。因此，安多昔单抗给药后剩余的aXa活性血浆水平是否能预测神经轴索出血风险仍不明确。Annexa-4试验也报告了类似结果：在接受阿哌沙班和利伐沙班治疗的患者中，安多昔单抗分别使aXa活性中位数降低了93.8%和92.6%。

最后，一项针对36例接受依度沙班治疗期间发生急性大出血患者的前瞻性单臂队列研究表明，安多昔单抗显著降低了aXa活性，但降幅（中位数68.9%）小于接受阿哌沙班或利伐沙班治疗的患者。安多昔单抗给药后剩余的aXa活性血浆水平是否能预测神经轴索出血风险仍然未知。此外，目前的商业aXa检测方法不适合测量安多昔单抗给药后剩余的Xa因子活性。由于安多昔单抗的末端半衰期较短（即5-7h），且能够将Xa因子拮抗剂从血管外转移到血管内，可能会导致抗凝活性重新升高或不完全逆转。

2018年，美国FDA根据加速审批法规批准了安多昔单抗，但需进一步研究。安多昔单抗被批准用于在因危及生命或无法控制的出血而需要逆转抗凝作用时，逆转阿哌沙班和利伐沙班的抗凝效果。安多昔单抗未被批准用于紧急手术/操作或神经轴索干预前的抗凝逆转。其使用没有绝对禁忌证，但有一个黑框警告，提及安多昔单抗与严重和危及生命的不良事件相关，包括：（1）动脉和静脉血栓栓塞事件；（2）缺血性事件，包括心肌梗死和缺血性卒中；（3）心脏骤停；（4）猝死。该警告建议监测血栓栓塞事件以及心脏骤停前的症状和体征，并在医学上适当时启动抗凝治疗，根据需要进行处理。其他警告包括aXa活性的重新升高或不完全逆转，以及安多昔单抗对普通肝素抗凝作用的抑制。在接受安多昔单抗的健康受试者或出血患者中，最常见的不良反应分别是输液相关反应（≥3%）、尿路感染和肺炎（≥5%）。

在出现危及生命或无法控制的出血时，推荐的给药方案为初始静脉推注剂量400mg（低剂量）或800mg（高剂量）。由于安多昔单抗半衰期短，且能将Xa因子拮抗剂从血管外转移到血管内，因此必须在推注后进行120min的静脉输注，剂量分别为480mg（低剂量）或960mg（高剂量）。安多昔单抗低剂量和高剂量方案的选择取决于患者服用的特定Xa因子拮抗剂、剂量以及最后一次服药时间。

艾达司珠单抗（Praxbind）是一种人源化单克隆抗体片段。2015年10月，美国FDA批准艾达司珠单抗用于成年患者，在接受达比加群治疗且在紧急手术/紧急操作、危及生命或无法控制的出血情况下需要快速逆转其抗凝效果时使用。这一决定主要基于一项针对出血或需要紧急手术患者的临床试验，该试验表明艾达司珠单抗可在30min内完全逆转达比加群的抗凝效果，并使达比加群血浆水平降至20ng/mL以下的检测下限。虽然艾达司珠单抗的使用没有禁忌证，但它未被FDA批准用于神经轴索干预前的达比加群逆转。目前也没有针对神经轴索麻醉技术使用逆转剂的对照研究。尽管如此，法国围手术期止血工作组建议，在感染性脑病或腰麻的情况下，对于应尽量避免全身麻醉的患者，在紧急诊断性腰椎穿刺前使用艾达司珠单抗恢复正常止血功能。事实上，最近有两篇病例报告描述了艾达司珠单抗在紧急腰椎穿刺中成功用于可能的感染性中枢神经系统疾病诊断。

对于存在易发生血栓栓塞事件基础疾病的患者，使用艾达司珠单抗可能会增加血栓栓塞风险。在医学上适当时尽快恢复抗凝治疗可以降低这种风险。与使用艾达司珠单抗相关的其他可能不良反应/并发症包括：（1）凝血参数升高；（2）过敏反应；（3）严重不良反应（即低血糖、低磷血症、代谢性酸中毒、尿酸升高以及因山梨醇辅料导致的遗传性果糖不耐受患者出现急性肝衰竭并伴有排泄和合成功能障碍），包括在患有遗传性果糖不耐受的患者中可能导致致命后果。

在紧急手术/紧急操作或危及生命或无法控制的出血情况下，推荐剂量为静脉输注/注射5g。虽然支持额外给予5g艾达司珠单抗的数据有限，但如果在给予5g艾达司珠单抗后观察到临床相关出血再次出现且凝血参数升高，则可考虑再给予5g剂量。

如果没有针对直接口服抗凝剂的特异性解毒剂或其成本过高，使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或活化凝血酶原复合物浓缩物（aPCC）等促凝剂可能是一种选择。然而，所有促凝剂都存在促血栓形成的固有风险，因此必须谨慎考虑其使用。

一些观察性研究（部分为回顾性研究）表明，凝血酶原复合物浓缩物在接受直接口服抗凝剂治疗且有活动性出血的患者中具有疗效，尽管在颅内出血患者中的研究结果存在差异。目前没有数据评估凝血酶原复合物浓缩物在接受直接口服抗凝剂治疗且计划进行神经轴索干预患者中的逆转效果。因此，存在特异性解毒剂（如安多昔单抗或艾达司珠单抗）并不意味着仅为了进行区域麻醉技术就应逆转直接口服抗凝剂治疗。如果手术可以推迟，等待正常止血功能自发恢复，停用抗血栓药物是首选策略。如果无法等待且为了手术安全进行需要逆转抗凝，在使用艾达司珠单抗完全逆转达比加群后，可以考虑采用区域麻醉技术。

现有数据不支持在常规患者中使用艾达司珠单抗、安多昔单抗、凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物来逆转直接口服抗凝剂的抗凝活性，以确保神经轴索干预的安全进行（IIC级）。

备注：这是一项新建议。

七、静脉和皮下普通肝素

1、普通肝素的药理学

普通肝素的主要抗凝作用源于一种独特的五糖，它能与抗凝血酶（AT）高亲和力结合，约1/3的肝素分子含有这种五糖。这种肝素五糖与抗凝血酶结合后，可加速其灭活凝血酶（因子IIa）、因子Xa和因子IXa的能力。普通肝素的抗凝活性既取决于含有五糖链的肝素分子数量，也取决于含有五糖序列的分子大小。较大分子量的肝素可催化对因子IIa和Xa的抑制，较小分子量的肝素则只能催化对因子Xa的抑制。静脉注射可立即产生抗凝活性，而皮下注射则会有1-2h的延迟。肝素的抗凝效果具有剂量依赖性和分子大小依赖性，且并非呈线性关系，而是随着剂量增加不成比例地增强。例如，肝素的生物半衰期在静脉注射25单位/kg后为30min，在静脉注射100单位/kg后延长至60min，在静脉推注400单位/kg后可延长至150min。

当给予高剂量（治疗剂量）时，通常使用aPTT来监测肝素的抗凝效果。然而，该检测并不能直接测量肝素，且会受到生理和分析变量的影响。抗Xa检测在准确测量肝素水平方面优于aPTT检测。过去10-20年的临床数据表明，抗Xa监测可能提供更可预测的剂量反应曲线，并且需要的血样数量和剂量调整更少。活化凝血时间（ACT）通常用于监测在体外循环以及其他需要肝素抗凝的介入操作（如介入放射学操作）中给予的更高剂量肝素。在治疗静脉血栓栓塞或不稳定型心绞痛患者时，将aPTT延长至基线值的1.5-2.5倍、肝素水平达到0.2-0.4U/mL或抗Xa水平达到0.3-0.7U/mL，可实现充分的治疗效果。

给予低剂量（5000U）皮下肝素预防深静脉血栓，在大多数患者中不会显著延长aPTT，通常也无需监测。然而，在部分患者（非孕妇、外科和内科患者）中，给药后2h内，它可能会导致不可预测（10倍差异）的肝素血药浓度，甚至达到治疗水平。还有一部分患者在使用肝素超过5天后会发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），导致血小板计数下降。因此，接受静脉或皮下普通肝素治疗超过4天的患者，在进行神经轴索阻滞或拔除导管前应评估血小板计数。虽然肝素诱导的血小板减少症通常在开始使用肝素后的5-14天内出现，但在过去30天内近期接触过肝素的患者，再次接触肝素时可能会出现快速发作的肝素诱导的血小板减少症。这种现象可以用已经存在的循环肝素-血小板因子4抗体来解释。相反，延迟发作的肝素诱导的血小板减少症可能在出院后数天至数周内发生。对于这些患者，有症状的静脉血栓形成并发症会引起临床关注。再次出现时，血小板减少可能为轻度至中度。重要的是，再次接触肝素可能会恶化临床结局。因此，了解快速发作和延迟发作的肝素诱导的血小板减少症，有助于预防不良治疗后果。

肝素抗凝的优点之一是其作用可通过鱼精蛋白迅速逆转。每1mg鱼精蛋白可中和100单位肝素。由于皮下注射的肝素会持续吸收，中和其作用可能需要长时间输注鱼精蛋白。然而，在给予鱼精蛋白后发生血栓形成的潜在风险，必须与进行神经轴索麻醉的益处进行权衡。需要仔细平衡风险和益处，包括考虑采用全身麻醉的可能性。

2、肝素化患者发生椎管内血肿的风险因素

在持续接受治疗剂量肝素抗凝的情况下进行脊髓或硬膜外穿刺，会增加发生血肿的风险。我们对这种关联的了解大多来自一份报告，该报告对342例在腰椎穿刺后故意接受全身治疗剂量肝素的患者进行了研究。确定了与血肿风险增加相关的三个因素：肝素给药与腰椎穿刺之间的时间间隔<60min、穿刺针创伤以及同时使用阿司匹林。这些风险因素在随后对普通肝素存在下神经轴索操作相关血肿病例报告的大型回顾中得到了证实。

3、静脉普通肝素

术中肝素化通常是指在手术期间静脉注射5000-10000单位肝素，特别是在血管手术中，以防止动脉血管夹闭期间发生凝血。对于这些患者，可以考虑采用椎管内麻醉技术，但需要考虑病例系列、流行病学调查和美国麻醉医师协会封闭索赔数据库所显示的椎管内血肿风险增加的问题。在穿刺置管和肝素化之间保持至少1h的间隔，并避免使用其他影响止血的药物，可降低严重出血的风险。

还必须考虑创伤性操作的管理。先前的病例报告表明，约50%的脊髓血肿与穿刺出血或创伤性区域阻滞有关。虽然一些研究者建议，如果出现这些情况，应取消手术，但目前没有临床数据支持这一建议。建议与外科医师直接沟通，并针对每个病例进行具体的风险-收益决策。

肝素化可以在术后继续进行或开始实施。然而，在肝素治疗期间拔除神经轴索导管会增加血肿形成的风险。在Vandermeulen等的系列研究中，与静脉肝素化相关的脊髓血肿有一半是在拔除导管时发现的。自ASRA指南的最新版本发布以来，又有一例接受静脉肝素治疗的患者术后发生硬膜外血肿的病例报告。该患者在围手术期发生心肌梗死和泵衰竭，需要使用静脉肝素进行充分抗凝，并同时接受抗血小板治疗。在外科医师在充分肝素抗凝和血小板减少的情况下拔除硬膜外导管后，发生了硬膜外血肿。由于拔除导管导致血肿的风险，建议在接受全身肝素化的患者中，在进行椎管内导管操作或拔除之前，应停用肝素4-6h，并评估凝血状态。

4、体外循环期间的肝素化

自1998年ASRA最初的指南发布以来，对于在体外循环中接受肝素化的患者进行神经轴索麻醉和镇痛的相对风险和益处，一直存在讨论。遗憾的是，虽然神经轴索麻醉和镇痛可以改善镇痛效果、肺功能，并减少心律失常，但并不能缩短住院时间、降低心肌梗死发生率或死亡率。到目前为止，仅有1例与体外循环相关的全肝素化后发生脊髓血肿的病例。然而，这些系列研究涉及的患者数量较少。Ho等通过对预测罕见事件概率的数学分析，基于报告的4583例硬膜外麻醉和10840例腰麻均未发生并发症的数据，估计硬膜外麻醉发生血肿的风险约为1:1528，腰麻的风险约为1:3610。因此，这种镇痛技术仍然存在争议，因为其风险似乎大于预期的益处。因此，在高剂量抗凝和体外循环的情况下，不建议使用神经轴索麻醉。

5、皮下普通肝素

低剂量皮下普通肝素常用于预防大手术（包括普外科、结直肠外科、妇科、产科和泌尿外科手术）后VTE的发生。每天皮下注射两次或三次5000单位肝素已被广泛应用，并且对预防DVT有效。通常情况下，标准凝血试验（如aPTT、抗Xa水平或肝素水平）不会有明显变化。然而，大约15%的患者可能会出现凝血指标的可测量变化，aPTT很少超过正常水平的1.5倍，并且在给药后4-6h内恢复正常。还有一小部分（2%-4%）非孕妇患者在皮下肝素治疗期间可能会达到治疗性抗凝水平。

皮下肝素的广泛使用以及并发症的稀少表明，这种治疗与脊髓血肿的风险较低相关。已有10项已发表的系列研究，纳入超过12000例接受该治疗的患者，均未出现并发症。最近的三项系列研究，共纳入超过7000例在每天三次接受5000单位肝素的同时接受硬膜外镇痛的患者，也未报告发生脊髓血肿。仅有5例神经轴索血肿的病例报告：4例硬膜外血肿和1例脊髓血肿，均发生在使用皮下肝素进行神经轴索阻滞期间。自指南的上一版本发布以来的最新病例报告描述了一名非孕妇患者，在每天两次皮下注射5000IU肝素的情况下，拔除硬膜外导管后不久发生硬膜外血肿。该患者似乎遵循了最新的指南，但存在其他风险因素，即术前1周每天服用325mg阿司匹林，并且硬膜外穿刺困难，需要进行三次尝试。

高剂量皮下普通肝素（剂量>5000单位或每日总剂量>15000单位）的安全性仍然存在争议，这是由于患者对这些给药方案的反应存在显著差异。具体来说，由于肝素的抗凝作用是非线性的，并且随着剂量增加不成比例地增强，因此给予>5000单位的剂量会增加抗凝作用的强度和持续时间。例如，在一项纳入产科患者的研究中，11例接受高剂量皮下普通肝素的女性中，有6名在最后一次给药12h后aPTT仍然升高。评估残留肝素作用的凝血状态的时间取决于给药剂量和频率。例如，对于每日两次给予7500-10000U的个体肝素剂量或每日总剂量≤20000U的情况，建议在皮下注射肝素12h后进行神经轴索阻滞，并在aPTT正常的情况下评估凝血状态。同样，对于每次皮下注射剂量>10000U或每日总剂量>20000U的情况，建议在皮下注射肝素24h后进行神经轴索阻滞，并在aPTT正常的情况下评估凝血状态。

目前的建议与近期围手术期血栓预防的趋势一致，即推荐的给药方案应尽量减少手术时的残留抗凝作用，并允许在确认止血后再开始术后血栓预防。这些建议是基于皮下注射5000单位普通肝素的药理学特性，即给药1h后开始产生抗凝作用，持续4-6h。

6、相关建议汇总：

（1）接受普通肝素患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议每天查看患者的病历，以确定是否同时使用了影响其他止血途径的药物。这些药物包括抗血小板药物、低分子肝素和口服抗凝剂（IB级）。

备注：本建议无变化。

由于在肝素给药期间可能发生肝素诱导的血小板减少症，我们建议接受静脉或皮下普通肝素治疗>4天的患者进行血小板计数评估（IC级）。

备注：本建议无变化。

（2）静脉肝素

在进行神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞前，停止肝素输注至少4-6h，并评估凝血状态，确保其恢复正常（IA级）。

备注：本建议无变化。

在穿刺置管后至少延迟1h再给予静脉肝素（IA级）。

备注：本建议无变化。

不建议在持续静脉输注肝素的情况下留置神经轴索或深部神经丛导管。如果意外发生肝素化，我们建议对留置导管的患者进行监测，以便早期发现运动功能障碍，并考虑使用最低浓度的局部麻醉剂，以增强对神经轴索血肿的早期检测（IA级）。

备注：本建议无变化。

虽然神经轴索穿刺出现出血或操作困难可能会增加血肿的风险，但没有数据支持必须取消手术。建议与外科医师直接沟通，并针对每个病例进行具体的风险-收益决策（IA级）。

备注：本建议无变化。

不建议在心脏手术全程抗凝的情况下留置神经轴索或深部神经丛/外周导管。如果意外发生肝素化，我们建议术后监测神经系统状态，并考虑使用最低浓度的局部麻醉剂，以增强对神经轴索血肿的早期检测（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（3）皮下肝素

术前使用低剂量普通肝素进行血栓预防（每天两次或三次，每次5000U）。我们建议在肝素给药后至少4-6h进行穿刺置管，或者评估凝血状态并确保其正常（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（4）术前高剂量皮下肝素

-7500-10000U，每天两次或每日总剂量≤20000U：我们建议在皮下注射肝素12h后进行神经轴索阻滞，并确认凝血状态正常（IIC级）。

备注：本建议无变化。

-每次皮下注射剂量>10000U或每日总剂量>20000U：我们建议在皮下注射肝素24h后进行神经轴索阻滞，并确认凝血状态正常（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（5）术后低剂量普通肝素

在使用低剂量普通肝素的情况下，留置神经轴索导管没有禁忌证。我们建议在肝素给药后至少4-6h拔除导管。导管拔除后可立即给予后续的肝素（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（6）术后高剂量普通肝素

对于每次接受>5000U或每日接受>15000U普通肝素的患者，留置神经轴索导管的安全性尚未确定。我们建议根据个体情况评估风险和益处，并应用有助于检测新的/进行性神经功能缺损的技术（例如，加强神经功能监测，并使用神经轴索药物以尽量减少感觉和运动阻滞）（IIC级）。

备注：本建议无变化。

八、低分子肝素

1、低分子肝素的药理学、监测及抗凝效果的逆转

低分子肝素的生化和药理学特性与普通肝素不同。最相关的差异包括无需常规监测（除高剂量治疗应用外）、半衰期延长以及不能用鱼精蛋白完全逆转。低分子肝素给药后3-5h抗Xa水平达到峰值。在肾功能正常的患者中，皮下注射低分子肝素的消除半衰期约为5h，且与剂量无关。在严重肾功能不全的患者中，抗凝效果会增强，消除半衰期可能延长至16h。

低分子肝素的抗凝效果最常用抗Xa活性进行评估。由于鱼精蛋白与低分子肝素片段的结合减少，只能完全逆转其抗IIa活性，抗Xa活性不能被完全中和。在鱼精蛋白逆转后，抗IIa和抗Xa活性可能在3h内回升。与显著出血风险相关的抗Xa水平阈值尚不清楚。抗Xa水平≤0.1IU/mL被认为是抗凝效果无法检测到。

2、接受低分子肝素患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

1993年，依诺肝素成为美国首个被批准用于临床的低分子肝素。在其使用的最初5年里，通过MedWatch系统报告了40多例脊髓血肿病例。据估计，连续硬膜外麻醉发生脊髓血肿的风险约为1/3000，而腰麻的风险约为1/40000。这一较高的发生率被认为与在美国采用的每日两次给药方案（而欧洲采用每日一次给药）以及同时留置神经轴索导管有关。然而，20年后，瑞典的Moen等报告，在接受全膝关节置换术的女性中（使用每日一次低分子肝素），脊髓血肿的发生率为1:3600，这与Horlocker和Wedel计算的每日两次使用低分子肝素的发生率惊人地相似。

3、低分子肝素血栓预防时发生神经轴索血肿的风险因素

基于对已发表病例、MedWatch报告以及欧洲和北美的临床经验的研究，已提出了一些特定的风险因素。总体而言，年龄和性别似乎是重要的患者因素，这可能是由于椎管顺应性降低（产生临界缺血压力所需的体积较小）和/或药物效应（对低分子肝素的反应增强、肾功能不全）。最后，多种影响止血的药物的叠加（即使不是协同）作用不可忽视，这可能会使每日一次使用低分子肝素的患者发生血肿的风险升高至与每日两次使用时相同的水平。

4、低剂量与高剂量给药方案

用于预防的低剂量低分子肝素方案包括依诺肝素40mg/天、依诺肝素每12h30mg、达肝素5000IU/天。预防的目标抗Xa水平（给药后4h测量）被认为是0.2-0.5IU/mL。

用于治疗VTE或桥接治疗的高剂量低分子肝素方案通常采用基于体重的更高剂量，例如依诺肝素每12h1mg/kg、依诺肝素每天1.5mg/kg、达肝素每12h120IU/kg、达肝素每天200IU/kg或亭扎肝素每天175IU/kg。建议将高剂量低分子肝素给药后3-4h的抗Xa峰值水平维持在0.5-1U/mL。对于高剂量低分子肝素，建议术前最后一剂应至少在手术前24h给予，对于中度（肌酐清除率30-49mL/min）至重度（肌酐清除率<30mL/min）肾功能不全的患者，最后一剂应减半，以避免出现过度或延长的反应。

一项纳入19名患者的小型质量改进研究发现，几乎60%服用高剂量依诺肝素的患者在最后一剂给药后至少24h，抗Xa水平仍高于预期。他们还指出，肌酐清除率较低和年龄较大的患者可能处于特别高的风险中。最近的一项回顾性研究报告称，18%的患者在最后一次高剂量给药后24h，抗Xa水平>2IU/mL。2023年的一项针对103名患者的前瞻性观察性试验得出结论，从最后一次高剂量给药到抗Xa水平降至0.2IU/mL以下的时间为31.5h。有趣的是，与之前的质量改进研究不同，尽管采用了类似的方法，但该试验发现服用高剂量依诺肝素的患者的年龄、肾功能、体重或性别之间没有相关性。此外，34%的患者未能准确遵循给药时间的指示。

这些观察性研究表明，相当数量的患者会有可检测到的抗Xa水平（>0.1IU/mL），有些患者的水平可能处于预防甚至治疗范围内。目前尚不清楚这是否与神经轴索血肿风险增加相关。北美地区的建议借鉴了欧洲在制定接受围手术期低分子肝素治疗的患者进行脊髓和硬膜外阻滞管理实践指南方面的广泛经验。ESAIC/欧洲麻醉学学会（ESA）建议，无论是低剂量还是高剂量低分子肝素，在严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min）的情况下，应将最后一剂低分子肝素的给药间隔时间加倍或剂量减半。虽然我们不建议常规检测，但对于老年患者、病态肥胖患者或严重肾功能不全的患者，可以考虑评估残留抗Xa活性，需要注意的是，进行神经轴索阻滞时可接受的残留抗Xa水平尚未确定，因此建议水平为≤0.1IU/mL。

5、相关建议汇总：

（1）接受低分子肝素患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

抗Xa水平不能预测出血风险，尽管它在监测高剂量方案的治疗效果时可能有用。我们不建议常规使用抗Xa水平监测。

备注：本建议无变化。

在低分子肝素给药期间可能发生肝素诱导的血小板减少症，因此我们建议接受低分子肝素治疗>4天的患者在穿刺置管前进行血小板计数评估（IC级）。

备注：本建议无变化。

穿刺和置管过程中出现血液并不一定需要推迟手术。我们建议在这种情况下，术后应延迟24h开始低分子肝素治疗，并与外科医师讨论这一考虑因素（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（2）术前低分子肝素

我们建议在低剂量低分子肝素给药后至少12h进行穿刺置管（IC级）。

备注：本建议无变化。

如果时间<12h，考虑检测抗Xa活性水平（2C级）。可接受的残留抗Xa活性水平尚未确定，因此我们建议抗Xa值≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了检测抗Xa的考虑因素和可接受的水平。

对于接受高（治疗）剂量低分子肝素的患者，我们建议在穿刺/置管前至少延迟24h（IC级）。

备注：本建议无变化。

如果时间<24h，特别是对于老年患者（年龄>75岁）和肾功能不全（肌酐清除率≤30mL/min）的患者，考虑检测抗Xa活性水平。可接受的残留抗Xa活性水平尚未确定，因此我们建议抗Xa值≤0.1IU/mL（IIC级）。

备注：这项新建议纳入了检测抗Xa的考虑因素和可接受的水平。

（3）术后低分子肝素

抗血小板药物或口服抗凝剂与低分子肝素联合使用会增加神经轴索血肿的风险。我们不建议在留置神经轴索导管的情况下，无论低分子肝素的给药方案如何，同时使用影响止血的药物，如抗血小板药物、普通肝素或右旋糖酐（IA级）。

备注：本建议无变化。

-每日两次低剂量：我们建议术后第一天且在穿刺/置管至少12h后给予第一剂低分子肝素。在开始低分子肝素治疗前应拔除留置导管。在导管拔除后4h应延迟给予低分子肝素（IC级）。

备注：本建议无变化。

-每日一次低剂量：我们建议术后第一剂低分子肝素应在穿刺/置管至少12h后给予。术后第二剂应在第一剂给药后至少24h给予。留置神经轴索导管似乎不会增加风险，可以保留。然而，由于药物的叠加效应，不应给予其他影响止血的药物。应在最后一剂低分子肝素给药12h后拔除导管。后续的低分子肝素给药应在导管拔除后至少4h进行（IC级）。

备注：本建议无变化。

-每日一次或两次高（治疗）剂量：高剂量低分子肝素可在非高出血风险手术后24h恢复使用，在高出血风险手术后48-72h恢复使用。我们建议在术后第一剂给药前4h拔除留置神经轴索导管，并且术后第一剂应在穿刺/置管至少24h后给予，以时间较晚者为准（IC级）。

备注：本建议无变化。

九、抗血小板药物

由于动脉粥样硬化性动脉闭塞性疾病在美国极为普遍，接受长期抗血小板治疗的患者人数达数千万。ACCP最近发布的围手术期抗栓管理指南对抗血小板治疗提出了建议。抗血小板药物包括阿司匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）、噻吩并吡啶衍生物/血小板二磷酸腺苷（ADP）拮抗剂（噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷）、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班）、血小板P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛）和血小板磷酸二酯酶IIIA抑制剂（西洛他唑）。需要注意的是，这些具有抗血小板作用的药物在药理学上存在差异。

1、阿司匹林和其他NSAIDs

非甾体抗炎药抑制血小板环氧化酶，阻止血栓素A2的合成。服用这些药物的患者，其血小板对血管内皮的黏附和初级止血栓的形成功能正常。根据给药剂量的不同，阿司匹林（以及其他非甾体抗炎药）对止血机制可能产生相反的作用。例如，低剂量阿司匹林（60-325mg/天）可抑制血小板环氧化酶，而较大剂量（1.5-2g/天）还会抑制血管内皮细胞产生前列环素（一种强效的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂），从而产生矛盾的促血栓形成效应。因此，理论上低剂量阿司匹林（81-325mg/天）比高剂量阿司匹林具有更高的出血风险。目前普遍认为，预防心肌梗死、卒中或血管性死亡的阿司匹林最佳剂量范围很窄，为75-160mg/天。

服用阿司匹林后，血小板功能在其生命周期内都会受到影响；而其他非甾体类镇痛药（如萘普生、吡罗昔康、布洛芬）则会产生短期的血小板功能缺陷，这种缺陷在3天内会恢复正常。塞来昔布（西乐葆）是一种抗炎药物，主要抑制环氧化酶-2，这是一种在血小板中不表达的诱导酶，因此不会导致血小板功能障碍。

2、噻吩并吡啶类药物

噻吩并吡啶衍生物（氯吡格雷（波立维）和普拉格雷（艾力格雷））的抗血小板作用源于对ADP诱导的血小板聚集的抑制。这两种药物都是前体药物，必须通过肝脏CYP450系统进行代谢激活，生成抑制血小板P2Y12受体的活性代谢产物。噻吩并吡啶衍生物具有时间和剂量依赖性效应。例如，氯吡格雷以75mg/天的剂量服用时，7天可达到稳态。然而，给予300-600mg的负荷剂量时，2-15h即可达到稳态水平。

目前尚无前瞻性研究评估非心脏手术患者围手术期使用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的管理策略。回顾性研究表明，围手术期继续使用氯吡格雷会增加出血风险。噻吩并吡啶衍生物的药品标签建议，如果患者要进行择期手术且不希望出现抗血小板作用，氯吡格雷应在“手术前5天中断治疗”，普拉格雷应“在任何手术前至少7天停药”。基于专家意见（证据确定性极低的推荐），ACCP建议氯吡格雷停药5天，普拉格雷停药7天。然而，这些时间间隔不足以使所有患者的血小板功能恢复到基线水平。

一项关于停用普拉格雷和氯吡格雷后血小板功能恢复的药理学研究（未对术后出血进行临床评估）显示，在普拉格雷组中，≥50%的患者在第6天血小板反应性恢复到基线水平，≥75%的患者在第7天恢复，≥90%的患者在第9天恢复；在氯吡格雷组中，≥50%的患者在第3天恢复到基线反应性，≥75%的患者在第5天恢复，≥90%的患者在第6天恢复。因此，虽然大多数患者在停用氯吡格雷和普拉格雷5天和7天后，血小板反应性分别恢复到基线水平，但两组患者在这些时间间隔后仍存在残留效应，“延长停药时间，如氯吡格雷停药7天，普拉格雷停药9天，可能更有助于降低潜在的出血风险”。基于欧洲的药品标签，ESAIC/ERSA建议氯吡格雷停药5-7天，普拉格雷停药7天。

虽然可以使用血小板功能检测（如PFAII、P2Y12检测）来评估残留的抗血小板效应，但只有检测值恢复正常才具有参考价值；目前可接受的残留抗血小板效应水平尚未确定。

3、替格瑞洛

替格瑞洛（倍林达）代表了一类新型的非噻吩并吡啶类血小板抑制剂，旨在克服现有口服抗血小板药物的局限性。与噻吩并吡啶类药物不同，替格瑞洛可完全可逆地抑制ADP诱导的血小板激活。替格瑞洛还直接作用于P2Y12受体，无需细胞色素P450生物转化。给予负荷剂量后，30min内即可观察到抗血小板效应，2h内达到最大效应。停药后，血小板功能在3天内恢复70%，5天内恢复到基线水平。药品标签建议“对于有大出血风险的手术，应在手术前5天中断替格瑞洛治疗”。

基于专家意见（证据确定性极低的推荐），ACCP建议在手术前3-5天停用替格瑞洛，而ESAIC/ESRA基于欧洲的药品标签建议停药5天。

4、坎格雷洛

坎格雷洛（Kengreal）是一种直接且可逆的静脉注射P2Y12抑制剂。该药的剂量为30μg/kg静脉推注，随后以4μg/kg/min的速度输注。给药后2min内即可观察到抗血小板效应，可抑制95%-100%的血小板聚集。其血浆半衰期为3-6min，血小板恢复迅速；60min和90min时，分别有80%和90%的样本恢复。

接受经皮冠状动脉介入治疗并使用坎格雷洛的患者，通常会继续使用一种口服P2Y12抑制剂。在输注坎格雷洛期间，氯吡格雷和普拉格雷无法发挥作用，因为它们的代谢产物在受体被坎格雷洛占据时无法与之结合，而替格瑞洛具有与坎格雷洛不同的结合位点。因此，氯吡格雷和普拉格雷应在停用坎格雷洛后立即给予，而替格瑞洛可在输注期间或输注后立即给予。

口服P2Y12抑制剂在手术前需停药5-10天。因此，坎格雷洛可在这些情况下用作桥接治疗。未来，围手术期麻醉医师可能会更频繁地遇到这种情况。在这些情况下，建议至少间隔3h，间隔时间越长越好。ACCP和ESAIC/ESRA未对坎格雷洛提出建议，因为该药物很少用于接受区域麻醉/手术的患者。

5、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂

血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括阿昔单抗（Reopro）、依替巴肽（Integrilin）和替罗非班（Aggrastat），通过干扰血小板-纤维蛋白原和血小板-血管性血友病因子的结合来抑制血小板聚集。大多数涉及GPIIb/IIIa拮抗剂的临床试验都评估了它们在治疗急性冠状动脉综合征中的应用，因此GPIIb/IIIa拮抗剂通常与阿司匹林和肝素联合使用。其禁忌证包括4-6周内有手术史。停药后血小板聚集恢复正常的时间，依替巴肽和替罗非班为8h，阿昔单抗为24-48h。血小板减少是已知的副作用。ACCP和ESAIC/ESRA未对血小板GPIIb/IIIa拮抗剂提出建议，因为这些药物很少用于接受区域麻醉/手术的患者。

6、西洛他唑

西洛他唑选择性抑制磷酸二酯酶（PDE）IIIA，对血小板聚集产生较弱的可逆性抑制作用。由于其血管舒张特性（血管平滑肌也含有PDEIIIA），西洛他唑用于外周动脉血管疾病的治疗。它的半衰期为11h，在严重肾功能损害的患者中会延长。其终末半衰期和活性代谢产物为21h。关于西洛他唑围手术期应用的数据有限。然而，有一例报告称，在使用西洛他唑治疗期间拔除硬膜外导管后发生了脊髓血肿。ACCP和ESAIC/ESRA未对西洛他唑提出建议，因为该药物很少用于接受区域麻醉/手术的患者。

7、接受抗血小板药物患者的神经轴索血肿

多项大型研究表明，中枢神经阻滞联合非甾体抗炎药治疗相对安全，尽管这些联合研究中的患者总数仅为4714例。如果低剂量阿司匹林对血小板功能影响最大，那么理论上服用60-325mg阿司匹林的患者发生严重出血的风险最高。然而，文献中并未提及这一点。接受侵入性疼痛治疗的患者是个例外。

目前尚无关于在噻吩并吡啶衍生物或血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂存在的情况下进行神经轴索阻滞的系列研究。虽然数据不一致，但在接受心脏和血管手术的患者中，使用噻吩并吡啶类药物和GPIIb/IIIa拮抗剂后，围手术期出血增加已得到证实。一般来说，心脏外科和介入放射学文献建议，在使用阿昔单抗后，择期手术应延迟24-48h；在使用依替巴肽或替罗非班后，应延迟4-8h。在使用阿昔单抗后12h内进行手术，很可能需要输注血小板。已有3例因神经轴索技术和噻吩并吡啶类药物导致的脊髓血肿病例，其中1例患者正在接受一系列硬膜外类固醇注射。

8、抗血小板药物与抗凝剂和溶栓剂的联合使用

单独使用非甾体抗炎药不会显著增加脊髓血肿的风险。然而，与普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂和溶栓剂联合治疗已被证明会增加自发性出血并发症、穿刺部位出血和脊髓血肿的发生频率。

9、相关建议汇总：

（1）服用非甾体抗炎药患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

非甾体抗炎药似乎不会增加区域麻醉技术后发生大出血的风险。非甾体抗炎药（包括阿司匹林）不会带来影响神经轴索或深部神经丛/外周阻滞实施的风险水平。对于正在服用这些药物的患者，我们认为在单次注射或导管技术的时机选择、术后监测或神经轴索导管拔除的时机方面，没有特别需要关注的问题（IC级）。

备注：本建议无变化。

（2）服用噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷）患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

根据药品标签和手术/操作经验，建议在停用噻吩并吡啶类药物治疗与穿刺置管之间的时间间隔为：氯吡格雷5-7天，普拉格雷7-10天（IIC级）。

备注：这些时间间隔反映了药品标签和药理学研究结果，即大多数患者在较短时间内可能会有显著（尽管是部分）的血小板功能恢复。然而，出血高风险的患者需要更长的时间间隔才能完全恢复。

由于普拉格雷起效迅速，不建议在使用普拉格雷期间留置神经轴索和深部神经丛/外周导管。然而，由于氯吡格雷的抗血小板作用并非立即起效，在未给予抗血小板药物负荷剂量的情况下，可以留置1-2天（IIC级）。

在存在西洛他唑残留效应的情况下，严重出血的风险尚不清楚。基于其消除半衰期，我们建议在停用西洛他唑后2天内避免穿刺置管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

在穿刺置管/导管拔除后，可立即恢复噻吩并吡啶类药物治疗，前提是未给予药物负荷剂量。如果给予负荷剂量，我们建议在导管拔除与给药之间间隔6h（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（3）服用替格瑞洛患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

根据药品标签和手术/操作经验，建议在停用替格瑞洛治疗与穿刺置管之间的时间间隔为5天（2C级）。

备注：之前的时间间隔为5-7天。新的时间间隔反映了药品标签和关于替格瑞洛停药后血小板功能恢复的药理学研究结果。

在存在坎格雷洛残留效应的情况下，严重出血的风险尚不清楚。基于其消除半衰期，我们建议在停用坎格雷洛后3h内避免穿刺置管（IIC级）。

由于替格瑞洛起效迅速，不建议在使用替格瑞洛期间留置神经轴索导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

在穿刺置管/导管拔除后，可立即恢复替格瑞洛治疗，前提是未给予药物负荷剂量。如果给予负荷剂量，我们建议在导管拔除与给药之间间隔6h（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（4）服用血小板GPIIb/IIa抑制剂患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

血小板GPIIb/IIIa抑制剂对血小板聚集有显著影响。给药后，阿昔单抗的血小板聚集恢复正常的时间为24-48h，依替巴肽和替罗非班为4-8h。我们建议在血小板功能受GPIIb/IIIa抑制剂影响恢复之前，避免穿刺置管。对于同时接受双重治疗且可能仍有非甾体抗炎药残留效应的患者，应谨慎操作（IC级）。

备注：本建议无变化。

虽然GPIIb/IIIa拮抗剂在术后4周内使用是禁忌的，但如果在神经轴索或深部神经丛/外周技术术后紧急使用，我们建议将神经轴索输注限制为尽量减少感觉和运动阻滞的药物，以方便评估神经功能，并对患者进行仔细的神经功能监测（IC级）。

导管拔除的时机取决于持续的血栓栓塞风险、继续抗栓治疗的需求以及导管留置和拔除期间脊髓出血的可能性（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（5）服用西洛他唑患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在术后重新开始使用西洛他唑治疗之前，先拔除神经轴索和深部神经丛/外周导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在神经轴索或深部神经丛/外周导管拔除后6h给予术后第一剂西洛他唑（IIC级）。

备注：本建议无变化。

（6）服用坎格雷洛患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在术后重新开始使用坎格雷洛治疗之前，先拔除神经轴索和深部神经丛/外周导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在神经轴索或深部神经丛/外周导管拔除后8h给予术后第一剂坎格雷洛（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十、肠外直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐卢定和地西卢定）

重组水蛭素衍生物，包括比伐卢定（Angiomax）和地西卢定（Revasc），可抑制游离和结合于血栓的凝血酶。阿加曲班（Acova）是一种L-精氨酸衍生物，具有类似的作用机制。这些药物用于治疗和预防肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者的血栓形成，并作为血管成形术的辅助用药。地西卢定被批准用于预防髋关节置换术后的VTE/PE。凝血酶抑制剂的抗凝效果通过aPTT监测，静脉注射后1-3h内有效。出血并发症，尤其是与溶栓剂或抗血小板药物合用时，可能危及生命。目前没有“解毒剂”，因此无法通过药物逆转其抗凝血酶作用。虽然没有关于接受静脉凝血酶抑制剂的患者在神经轴索麻醉后发生脊髓血肿的病例报告，但有自发性颅内出血的报道。由于缺乏相关信息以及这些药物的批准应用（通常用于需要治疗性抗凝水平的HIT患者），接受这些药物治疗的患者不适合进行神经轴索阻滞。

对于正在接受肠外凝血酶抑制剂治疗的患者，我们不建议进行神经轴索技术（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十一、肠外抗Xa因子制剂（磺达肝癸钠）

磺达肝癸钠（Arixtra）是一种可注射的合成五糖，被批准用于预防和治疗急性病患者（包括受COVID-19影响的患者）、癌症患者或手术患者（剂量2.5mg）的静脉血栓栓塞事件，以及治疗急性深静脉血栓和肺栓塞（剂量5-10mg）。FDA发布了与低分子肝素和肝素类似的关于磺达肝癸钠在神经轴索麻醉方面的黑框警告。磺达肝癸钠通过抑制因子Xa发挥抗血栓作用，用于患者对低分子肝素不耐受的情况。磺达肝癸钠的优点包括：皮下注射生物利用度100%、起效迅速、半衰期长以及经肾脏直接排泄。

该药物禁用于严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min）和体重<50kg的患者。在中度肾功能损害（肌酐清除率30-50mL/min）的患者中应谨慎使用。磺达肝癸钠的血浆半衰期在健康年轻患者中为17h，在健康老年患者中为21h，允许每日一次给药，术后6-8h给予第一剂低（预防）剂量。在中度肾功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）患者中，半衰期为29h，在严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min）患者中为72h。常规凝血试验（如PT和aPTT）对磺达肝癸钠相对不敏感，不适合用于监测。抗Xa活性可使用针对磺达肝癸钠的校准检测方法进行测量。

需要注意的是，鱼精蛋白不是有效的逆转策略。目前前瞻性数据较少，已发表的研究参数严格，难以据此制定推荐意见。在最初的剂量探索研究中，有1例脊髓血肿报告，当时的剂量是血栓预防所需剂量的两倍。一项纳入1631例接受连续神经轴索或深部外周阻滞的患者的系列研究报告称，未发生严重出血并发症。然而，导管在最后一剂磺达肝癸钠给药36h后拔除，后续给药在导管拔除后延迟12h。

接受磺达肝癸钠患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理：

1、低剂量磺达肝癸钠（每天一次，每次2.5mg）

对于肾功能正常的健康患者，我们建议在年轻患者中停用低剂量磺达肝癸钠（2.5mg每天一次）36h，在老年患者中停用42h（IIC级）。

备注：这些是低剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

对于中度肾功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）的患者，我们建议至少停用磺达肝癸钠58h（IIC级）。

备注：这些是低剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

由于半衰期为72h，我们建议严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min）的患者不进行神经轴索或深部神经丛/外周阻滞（IIC级）。

备注：这些是低剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

如果考虑在推荐时间之前进行穿刺，我们建议检测针对磺达肝癸钠校准的抗Xa活性（抗Xa≤0.1IU/mL）（IIC级）。

备注：这些是低剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

2、高剂量磺达肝癸钠（每天一次，每次5-10mg）

对于肾功能正常的年轻患者，我们建议至少停用磺达肝癸钠70h（IIC级）。

备注：这些是高剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

对于肾功能正常的老年患者，我们建议至少停用磺达肝癸钠105h（IIC级）。

备注：这些是高剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

如果考虑在推荐时间之前进行穿刺，我们建议检测针对磺达肝癸钠校准的抗Xa活性（抗Xa≤0.1IU/mL）（IIC级）。

备注：这些是高剂量给药情况下的新建议，并给出了抗Xa水平的相关建议。

我们建议在术后首次给药前至少6h拔除神经轴索导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十二、纤溶和溶栓治疗

1、纤溶/溶栓药物的药理学

纤溶系统通过纤溶酶的作用溶解血管内血栓。纤溶酶由无活性的前体纤溶酶原经单一肽键裂解产生。生成的化合物是一种非特异性蛋白酶，能够溶解纤维蛋白血栓以及其他血浆蛋白，包括多种凝血因子。外源性纤溶酶原激活剂，如链激酶和尿激酶，可溶解血栓并影响循环中的纤溶酶原。药理型组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）制剂（阿替普酶、替奈普酶）对纤维蛋白更具选择性，对循环纤溶酶原的影响较小。血栓溶解导致纤维蛋白降解产物升高，这些产物本身具有抗凝和抗血栓形成作用，可抑制血小板聚集。鉴于所治疗的潜在血栓性疾病的性质，接受纤溶治疗的患者通常会静脉使用肝素，使活化部分凝血活酶时间（aPTT）维持在正常的1.5-2倍。通常还会加用抗血小板药物，如阿司匹林或氯吡格雷。虽然溶栓药物的血浆半衰期仅为数h，但溶栓作用可能需要数天才能消退。溶栓治疗后5h，纤维蛋白原和纤溶酶原水平降至最低，27h后仍显著降低。重要的是，溶栓治疗的原始禁忌证包括在10天内进行手术或穿刺不可压缩的血管。

目前尚无针对接受纤溶/溶栓治疗患者进行区域麻醉的大型系列研究。大多数已发表的报告涉及溶栓治疗后发生的自发性脊髓或硬膜外血肿。近期的病例涉及因心肌梗死进行溶栓治疗，出血发生在所有脊髓节段，包括颈椎、胸椎和腰椎。

2、接受溶栓治疗患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

接受纤溶/溶栓药物治疗的患者有发生严重出血事件的风险，尤其是那些接受过侵入性操作的患者。这些建议是基于药物对止血的显著影响、同时使用肝素和/或抗血小板药物（这会进一步增加出血风险）以及使用这些药物可能导致的自发性神经轴索出血。

对于计划接受溶栓治疗的患者，我们建议询问患者并查阅病历，了解近期是否有腰椎穿刺、脊髓或硬膜外麻醉、硬膜外类固醇注射的病史，以便进行适当监测。溶栓药物原始禁忌证的相关指南建议，在穿刺不可压缩的血管后10天内避免使用这些药物（IA级）。

备注：本建议无变化。

对于已经接受纤溶和溶栓药物治疗的患者，我们建议至少48h内避免穿刺置管。建议记录凝血功能检查（包括纤维蛋白原）恢复正常的情况（IA级）。

备注：本建议无变化。

对于在纤溶和溶栓治疗期间或接近治疗时间接受神经轴索阻滞的患者，我们建议在最后一剂药物后至少48h内持续进行频繁的神经功能监测（例如，每2h一次）。如果神经轴索阻滞与纤溶和溶栓治疗同时进行，且正在进行硬膜外导管输注，我们建议将输注药物限制为对感觉和运动阻滞影响最小的药物，以方便评估神经功能（IC级）。

备注：本建议无变化。

对于在神经轴索导管输注期间意外接受纤溶和溶栓治疗的患者，目前尚无关于拔除神经轴索导管的明确建议。我们建议测量纤维蛋白原水平（恢复最晚的凝血因子之一），以评估残留溶栓效果，并确定合适的导管拔除时间。患者在导管拔除后应至少48h进行频繁的神经功能监测（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十三、维生素K拮抗剂（华法林）

1、华法林的药理学

华法林通过干扰维生素K依赖的凝血因子VII、IX、X和II（凝血酶）的合成发挥抗凝作用。华法林的作用取决于凝血因子的半衰期，其抗凝效果在有大量无生物活性的凝血因子出现后才会显现（表5）。对先天性缺乏因子II、IX或X的患者的临床经验表明，每种因子的活性水平达到40%即可维持正常或接近正常的止血功能。如果任何凝血因子水平降至基线的20%-40%，则可能发生出血。国际标准化比值（INR）对凝血因子VII和X最为敏感，当因子VII降至基线的约55%时，INR会略有延长。INR为1.5时，因子VII活性约为40%。因此，未服用华法林的患者，INR在1.4或以下时，发生脊髓出血的风险不会增加。在治疗的最初几天，PT主要反映因子VII的减少，其半衰期约为6h（表5）。停用华法林需要使INR恢复正常，以确保所有凝血因子具有足够的活性。

表5 维生素 K 依赖凝血因子的半衰期

2、华法林的临床应用

开始抗凝治疗时，患者的测量反应存在显著差异。部分差异可能归因于年龄、女性性别、基础疾病（低体重、肝脏、心脏和肾脏疾病）、种族、基因多态性以及与华法林相互作用并增强其抗凝反应和/或降低维持抗凝所需剂量的药物相互作用。已有文献记载，华法林剂量与年龄呈负相关，且与性别密切相关，女性更为敏感。此外，肾功能不全的患者对华法林的反应可能增强。有许多药物与华法林相互作用，增强其抗凝效果，包括同时使用抗血小板药物、肝素和低分子肝素。

对于服用华法林的患者，决策的第一步是确定拟行手术的预期出血风险，并判断手术是否可以在不中断抗栓治疗的情况下进行。对于低至中度出血风险的手术，预期30天内大出血风险<2%，围手术期抗凝管理策略可包括缩短中断时间并及时重新开始抗凝。对于高风险手术，预期30天出血风险超过2%，则需要谨慎制定抗凝中断策略，以确保充分止血。

决策的第二步是明确抗凝治疗的适应证，包括评估患者特异性的血栓栓塞风险。根据多个临床变量，风险分层可分为“低”、“中”或“高”（表3）。ACCP指南建议，对于低至中度血栓栓塞风险的患者，不进行肝素桥接治疗。对于动脉血栓形成风险>10%/年或VTE风险超过10%/月的高血栓栓塞风险患者，可使用桥接治疗。围手术期华法林管理的一般方法是先选择手术日期，然后在预期日期前5天停用华法林。对于高血栓栓塞风险的患者，当PT INR降至目标范围下限以下时，开始使用低分子肝素（依诺肝素1mg/kg，每日两次）。使用低分子肝素时，确保肌酐清除率（≥30mL/min）和血小板计数（≥100×10⁹/L）满意非常重要。或者，对于严重肾病患者，可使用静脉普通肝素。低分子肝素的最后一剂在手术前一天早晨给予。对于低至中度血栓栓塞风险的患者，术前或术后均无需进行肝素桥接。

对于接受华法林治疗且计划进行侵入性操作的机械心脏瓣膜患者，首先需要评估拟行手术的出血风险。美国心脏协会/美国心脏病学会指南建议，对于出血风险较低或出血后果不严重的手术，继续进行抗凝治疗。对于出血风险较高的手术，对于具有双叶机械主动脉瓣假体且无其他风险因素的患者，血栓栓塞风险足够低，可以避免桥接抗凝治疗。对于具有机械主动脉瓣假体且伴有血栓栓塞风险因素、老一代机械主动脉瓣假体或二尖瓣机械心脏瓣膜假体的患者，在华法林停药且INR低于治疗水平时，使用低分子肝素进行桥接治疗是合理的。

对于因VTE而接受华法林治疗的患者，如果血栓事件发生在预期手术前3个月内、存在活动性癌症或患者有严重血栓形成倾向的记录，可考虑使用低分子肝素桥接治疗。除此之外，可在手术前5天停用华法林，并在术后重新开始使用。在恢复治疗性华法林之前的围手术期，应进行适当的DVT预防。

当INR升高但无大出血时，可使用口服维生素K逆转华法林的作用。当有活动性出血时，可静脉注射维生素K。当出现危及生命的出血时，可给予重组活化因子VIIa（rFVIIa）、含有因子II、IX和X的三因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或含有因子II、VII、IX和X的四因子PCC。活化的rFVIIa和PCC在逆转华法林方面优于新鲜冰冻血浆（FFP）；PCC优于rFVIIa；四因子PCC似乎比三因子PCC更有效。

3、与INR相关的神经轴索技术以及长期抗凝患者的管理

在华法林开始使用后24h内进行神经轴索注射和拔除硬膜外导管似乎是安全的。Parvizi等记录了这一点，他们在超过12000名患者中，在华法林治疗开始后24-48h内拔除硬膜外导管，未发生脊髓血肿。其他研究者也证实了拔除硬膜外导管的安全性。在华法林治疗12-14h后拔除导管，即使患者的INR在1.5-1.9之间，也未发生脊髓血肿。在华法林开始使用12h后，INR≤1.4的患者平均（±标准差）因子VII水平正常，INR在1.5-1.9的患者该水平也可接受。另一组研究者在4365名服用华法林期间拔除硬膜外导管的患者中未发现脊髓血肿；华法林治疗的平均持续时间为2.1±0.6天，拔除导管时的INR为1.9±0.4（范围1.5-7.1）。在这项研究中，除了非甾体抗炎药外，未给予其他抗凝药物，并且对患者进行了密切监测。仔细分析该研究发现，大多数导管（4090名患者）在术后第2天（手术当天为术后第0天）拔除；140名在术后第3天拔除。虽然在华法林开始使用后12-24h内拔除硬膜外导管似乎不会增加风险，但在48h拔除并不能保证风险更低。这是因为无法确定凝血因子VII的活性是否足够，且因子IX和X的活性开始下降。

在进行神经轴索阻滞前，应至少停用华法林5天，并测量INR，使其恢复正常（根据当地实验室标准）。这与ESAIC/ESRA指南一致。这些建议是基于华法林的药理学、维生素K凝血因子水平/缺乏的临床相关性、病例系列以及这些患者中脊髓血肿的病例报告。有一些网站可帮助临床医师进行华法林剂量调整。

4、服用华法林患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

我们建议在计划手术前5天停止抗凝治疗，并在穿刺置管前测量INR，使其恢复正常（当地实验室的正常范围）（IB级）。

备注：本建议无变化。

对于在手术前接受华法林初始剂量的患者，如果首次给药时间>24h，或者已经给予了第二剂口服抗凝剂，我们建议在穿刺置管前检查INR（IIC级）。

备注：本建议无变化。

对于在硬膜外镇痛期间接受低剂量华法林治疗的患者，我们建议每天监测其INR（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在INR<1.5时拔除神经轴索导管（IIC级）。

备注：本建议无变化。

对于INR>1.5但<3的患者，留置神经轴索导管的风险增加程度尚不清楚。我们建议谨慎决定是否留置或拔除导管，并密切关注INR和华法林治疗的持续时间（IIC级）。

备注：本建议无变化。

对于INR>3的患者，如果留置神经轴索导管，我们建议暂停或减少华法林剂量（IA级）。

对于在神经轴索导管输注期间抗凝治疗处于治疗水平的患者，我们无法就是否拔除神经轴索导管给出明确建议（IIC级）。

备注：本建议无变化。

我们建议在导管拔除后至少48h继续进行神经功能评估（IIC级）。

备注：本建议无变化。

对于服用华法林的患者，在硬膜外镇痛期间应常规进行感觉和运动功能的神经学检查。为便于神经学评估，我们建议调整镇痛溶液的类型，以尽量减少感觉和运动阻滞的程度（IC级）。

备注：本建议无变化。

十四、草药药物

草药药物在外科患者中广泛使用。大多数患者不会主动告知草药药物的使用情况，获取相关病史可能较为困难。由于围手术期存在多种药物联合使用和生理变化，草药使用相关的病残率和死亡率可能更高。这些并发症包括大蒜、银杏和人参导致的出血，以及人参与华法林之间可能的相互作用（表6）。已有服用大蒜和银杏叶后发生自发性神经轴索出血的病例报告。

表 6 对止血影响最大的三种草药*

* 目前，在手术或麻醉前，不认为有必要停用草药并等待其对止血的影响消失。

尽管草药药物广泛使用，但关于其疗效（或不良反应）的对照临床试验较少，关于草药药物对手术患者影响的结局研究也较少。一项纳入600多名患者的前瞻性研究发现，报告近期使用草药疗法的患者在手术结局（包括出血）方面没有差异。然而，虽然总体上接受草药药物治疗的患者手术出血或脊髓血肿似乎没有临床显著增加，但缺乏草药疗法与其他形式抗凝联合使用的数据。同时使用其他影响凝血机制的药物，如口服抗凝剂或肝素，可能会增加这些患者出血并发症的风险。因此，通常建议在手术前停用这些药物，但如果患者未停用，也无需取消手术。

使用草药疗法患者的神经轴索阻滞或深部神经丛/外周阻滞管理

使用草药药物不会带来影响神经轴索阻滞实施的风险水平。我们不建议强制停用这些药物，也不建议避免对使用这些药物的患者采用区域麻醉技术（IC级）。

备注：本建议无变化。

十五、妊娠期抗栓治疗

VTE是导致孕产妇发病和死亡的常见原因之一，在高资源国家尤为如此。一些增加孕妇和产后人群血栓形成发生率的风险因素包括个人VTE病史、血栓形成倾向、长期制动和剖宫产。分娩后的6周内，血栓形成和PE的发生率高于孕期本身。因此，对于VTE高风险的孕妇，通常建议进行药物性血栓预防，尤其是在产后阶段。

美国妇产科医师学会（ACOG）、加利福尼亚州优质孕产妇护理协作组织、美国血液学会和ACCP均发布了产科血栓栓塞指南，这使得要求镇痛或需要紧急剖宫产的孕妇近期接受抗凝治疗的可能性增加，而抗凝治疗可能会限制她们的镇痛和麻醉选择。因此，积极开展多学科规划至关重要，应综合考虑神经轴索麻醉和全身麻醉的相对风险和益处，以确定合适的抗凝药物剂量和停药时间。

1、妊娠期影响血栓预防的生理变化

妊娠期处于高凝状态，血小板聚集增强，多种凝血因子水平升高，蛋白C和S水平降低。妊娠期的生理变化包括许多药物的分布容积、清除率、生物利用度和代谢增加。研究普通肝素药代动力学和药效学的现有数据表明，与非孕妇相比，妊娠期普通肝素的aPTT反应和作用持续时间可能会缩短。同样，对于低分子肝素，妊娠期的抗Xa峰值水平、作用持续时间以及药物随时间的总暴露量（血浆活性-时间曲线下面积）均低于非孕妇或产后人群。

2、产科患者的神经轴索血肿

产科人群中脊髓或硬膜外阻滞后神经轴索血肿的发生率难以确定，尽管有报道称这些患者发生该并发症的几率明显低于老年人群。Moen等报告了2例存在明显凝血功能障碍的产科患者发生脊髓血肿（发生率为1:200000）；1例发生在蛛网膜下腔阻滞后，1例发生在拔除硬膜外导管后。这一发生率显著低于接受全膝关节置换术的老年女性（1:3600）。Bateman等证实了产科患者发生神经轴索血肿的风险显著较低，在142287例接受硬膜外麻醉/镇痛的患者中，有7例硬膜外血肿（1:20326），而在产科患者中未发现。这些发现尤为显著，因为穿刺出血（一种被认为是神经轴索血肿的风险因素）在产科人群中比在普通外科人群中更为常见。

一项对1952-2016年英文文献的系统回顾显示，没有因产科患者接受神经轴索麻醉和低剂量（血栓预防）抗凝治疗而发生神经轴索血肿的病例，尽管病例总数未知。发生血肿的2例患者存在混杂因素：1例在接受抗凝剂前就有相关症状，另1例在因肺栓塞接受高剂量（治疗）抗凝后出现症状。随后的一篇报道称，一名产妇在剖宫产腰麻后，因产后给予比ASRA指南推荐时间更早、剂量更大的低分子肝素，发生了神经轴索血肿。与老年骨科患者相比，产科患者神经轴索血肿发生率较低的潜在原因包括高凝状态和更具顺应性的硬膜外腔，且不受骨质疏松性畸形的阻碍，在出现症状性神经压迫之前能够容纳更大体积的血液。

3、产科患者的神经轴索麻醉和全身麻醉

神经轴索镇痛和麻醉对产科患者的护理尤为重要。在分娩过程中，神经轴索镇痛比其他方式能提供更好的疼痛缓解。神经轴索分娩镇痛还能留置神经轴索导管，可转换为剖宫产麻醉，并且能降低循环中的儿茶酚胺水平，这对患有子痫前期或其他合并症的患者可能特别有益。虽然剖宫产时神经轴索麻醉与全身麻醉的死亡风险在统计学上没有差异，但可避免的（非紧急）全身麻醉与严重总体并发症（优势比2.9；95%置信区间1.6-5.2）和严重麻醉并发症（优势比1.6；95%置信区间1.4-1.9）的几率增加相关。这些并发症包括手术部位感染、术后VTE和出血（方框1）。

方框1 产科患者剖宫产时神经轴麻醉与全身麻醉的优势对比

4、产科患者的围产期管理

接受抗凝药物治疗的产科患者的围产期管理是一个重大的临床挑战。ACOG和SOAP的建议支持每个产房制定抗凝剂停药方案，并考虑在预期分娩时采用短期策略，如转换为半衰期较短的普通肝素。在意外分娩或紧急剖宫产的情况下，镇痛和/或麻醉的选择应根据抗凝剂、剂量、给药时间和相关实验室值，权衡全身麻醉的风险和神经轴索麻醉的益处。产后重新开始抗凝的计划也必须考虑麻醉管理和分娩后的止血情况。

5、抗凝产妇的神经轴索阻滞管理

鉴于妊娠期抗栓药物的药理学数据有限，且缺乏对接受静脉血栓栓塞预防或治疗的孕妇进行神经轴索技术的大量系列研究，我们建议将本文中的建议应用于产妇（IIC级）。

备注：本建议无变化。

然而，对于某些接受VTE预防且因母婴指征需要紧急干预的高风险产妇，全身麻醉的风险可能高于神经轴索麻醉，在这种情况下，对这些建议进行例外处理或修改可能是合适的（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十六、抗凝患者的神经丛和外周阻滞

虽然神经轴索血肿是区域麻醉中最令人担忧的出血并发症，因为血液进入固定且不可压缩的空间会带来灾难性后果，但神经丛和外周技术相关的风险仍不明确。对出血的担忧，特别是在深部不可压缩部位的出血，可能会使医疗人员不愿为即使可能从中受益的患者进行外周神经阻滞。遗憾的是，目前仍缺乏对接受抗凝治疗的患者进行神经丛或外周阻滞后出血并发症发生频率和严重程度的研究。此外，仍有关于凝血功能障碍患者外周神经阻滞后血肿导致严重并发症的病例报告。

所有已发表的关于止血功能正常的患者在神经丛或外周技术后出现临床显著出血/瘀伤的病例均收录于上一版指南中。加拿大麻醉医师协会区域麻醉和急性疼痛分会最近发布的一份实践指南，试图将外周神经阻滞和筋膜间平面阻滞的出血风险分为“低风险”、“中等风险”或“高风险”。深部神经丛/深部外周技术（包括但不限于列为高风险的那些，如星状神经节、锁骨下、腰交感、腰丛和椎旁阻滞）后的出血并发症，特别是在抗栓治疗的情况下，往往很严重，是患者严重发病的根源。这些病例继续表明，大量失血而非神经功能缺损可能是最严重的并发症。

1、抗凝患者的深部神经丛/外周阻滞管理

对于接受深部神经丛或深部外周阻滞的患者，我们建议同样应用神经轴索阻滞的指南（IC级）。

备注：本建议无变化。

对于接受其他神经丛或外周技术的患者，我们建议根据部位的可压缩性、血管分布以及出血（若发生）的后果来进行操作、导管维护和导管拔除（IIC级）。

备注：本建议无变化。

十七、ESAIC/ESRA的建议

欧洲麻醉学学会之前关于“区域麻醉和抗栓药物”的指南于2010年发布。同年，ASRA也发布了其第三版类似指南。2018年ASRA的第四版指南是与ESA合作构建单一指南的成果。因此，两者的差异很小。最新的欧洲指南是ESAIC和ESRA共同努力的结果，于2022年2月发布。

在最终的建议中，对于直接口服抗凝剂（DOACs）、低分子肝素（LMHWs）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠和阿司匹林，“预防”或“治疗”剂量的表述被“低”和“高”取代，因为使用的剂量、适应证以及风险因素的存在都会影响个体患者的药代动力学。

目前的ESAIC/ESRA指南现在建议完全消除维生素K拮抗剂（VKA）的作用（与ASRA的建议类似），并使INR恢复到当地实验室的正常范围（例如，≤1.1）。低剂量DOAC停药时间间隔是基于药物在轻度/中度肾功能不全（肌酐清除率≥30mL/min）和/或老年患者中的半衰期，但在严重肾功能不全（肌酐清除率15-29mL/min）的情况下，依度沙班和利伐沙班的停药时间会延长。

所有DOACs的高剂量停药时间建议为72h，在肾功能受损的情况下（Xa因子直接抑制剂（DXA）的肌酐清除率<30mL/min；达比加群的肌酐清除率<50mL/min）建议进行实验室检测。拔除神经轴索导管后恢复DOAC治疗的时间间隔现在考虑了计划使用的DOAC剂量。

相比之下，接受低剂量UFH、低剂量LMWH、低剂量磺达肝癸钠和抗血小板治疗的患者的管理与ASRA指南非常相似。在高剂量UFH和LMWH治疗的情况下，建议设定停药时间间隔，同时也建议使用目标实验室值，特别是在肌酐清除率<30mL/min的情况下。

与ASRA一样，浅表神经阻滞可以在不考虑抗栓药物剂量的情况下进行，无需停药间隔。相反，深部神经阻滞应按照神经轴索手术更严格的建议进行。最后，对于需要在分娩或剖宫产时进行神经轴索阻滞的产科患者，应遵循与非孕妇相同的建议。然而，在某些特定情况下（例如，具有高血栓风险的产妇需要进行意外或紧急的胎儿或母体干预，且全身麻醉的风险大于神经轴索技术的风险），经过多学科讨论和仔细的风险-收益分析后，可以考虑偏离当前指南。

十八、神经轴索镇痛期间的意外抗凝

偶尔，患者需要紧急抗栓治疗（如血管移植物血栓形成、急性冠状动脉综合征/心肌梗死），或者由于沟通不畅，在留置硬膜外导管的情况下出现意外抗凝。急性疼痛医学服务团队必须了解抗凝程度和时间的变化。日益增加的集中化和计算机化使得医院药房服务能够协助患者管理。由于所有药物订单都是由药剂师通过中央计算机系统处理的，接受硬膜外输注的患者会在药房数据库中被识别。任何后续的抗栓药物订单在输入时都会被标记为药物“相互作用”，药剂师会收到警报通知，以便联系疼痛服务团队。

然后，疼痛服务团队能够与参与患者护理的其他服务团队进行多学科会诊。导管拔除的时间将取决于持续的血栓栓塞风险、继续抗栓治疗的需求以及导管维护和拔除期间神经轴索出血的可能性。这种“药房安全保障措施”使麻醉急性疼痛服务团队能够积极参与导管拔除时间和后续抗凝的决策，并密切监测患者的神经功能状态。

十九、总结

实践指南或建议总结了基于证据的综述。然而，脊髓血肿的罕见性使得无法进行前瞻性随机研究，目前也没有实验室模型。因此，这些共识声明代表了神经轴索麻醉和抗凝领域公认专家的集体经验。它们基于病例报告、临床系列、药理学、血液学以及手术出血的风险因素，并对证据水平和建议强度进行了适当分级。理解这一问题的复杂性对于患者管理至关重要，并且这一共识声明不能普遍适用于临床医师可能面临的复杂情况。相反，对于接受抗栓治疗的患者，进行脊髓、硬膜外或深部神经丛/外周麻醉/镇痛的决策以及导管拔除的时间，应根据个体情况做出。

这一决策应权衡神经轴索血肿虽小但确实存在的风险与区域麻醉对特定患者的益处，以及不给予这些益处的风险。对于区域麻醉风险超过预期益处的患者，存在其他替代的麻醉和镇痛技术。在进行脊髓或硬膜外穿刺/置管时，应优化患者的凝血状态，并且在硬膜外导管留置期间必须仔细监测抗凝水平。在治疗性抗凝的情况下，不应拔除留置的神经轴索导管，因为这似乎会显著增加脊髓血肿的风险。识别风险因素并制定指南并不能完全消除脊髓血肿的并发症。

密切监测对于早期评估神经功能障碍和及时干预至关重要。如果神经功能状态发生变化，必须制定紧急MRI检查和血肿清除的方案。我们必须专注于预防神经轴索血肿，并进行快速诊断和治疗，以优化神经功能结局。麻醉医师还需要在无法进行影像学检查和手术减压的情况下，进一步权衡风险和益处。同时，建议记录风险、益处和替代方案。

原始文献：

Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker T. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med. 2025:rapm-2024-105766.