第一次心梗
病例资料
患者女性，64岁，因突发胸痛2小时急诊入院。
既往高血压病史10余年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd降压，监测血压尚可；糖尿病病史1年，口服二甲双胍降糖，空腹血糖控制7～8mmol/L。
急诊心电图：窦性心律、V₂～V₅导联T波倒置，V₇～V₉导联ST段轻度抬高。
肌钙蛋白I 2.89ng/ml，明显升高。
初步诊断：
急性非ST段抬高型心肌梗死
高血压病2级（很高危组）
2型糖尿病
GRACE评分：127分，中危（院内死亡风险1%～3%，出院后6个月死亡风险＞8%）。
CRUSADE评分：22分（低危，大出血风险5.5%）。
患者仍有胸痛症状！
术前用药：
口服负荷量替格瑞洛、阿司匹林。
急诊冠脉造影
右冠脉粗大，PL远端闭塞。
右冠脉全程扩张，后三叉前有瘤样扩张，PL远端有血栓影。
治疗过程
左室后支进行球囊扩张，冠脉内推注重组人尿激酶原溶栓，PL远端分支恢复3级血流。
无川崎病病史，无感染性心内膜炎病史，自身免疫抗体阴性。
梅毒（TRUST）试验1:2弱阳性，梅毒特异性抗体（阴性）。
心脏彩超：
出院带药：
阿司匹林100mg qd
替格瑞洛90mg bid
瑞舒伐他汀10mg qn
福辛普利10mg qd
琥珀酸美托洛尔23.75mg qd
二甲双胍片0.5g tid
第二次心梗
病例资料
出院2天后夜间凌晨患者再次出现胸痛。
入院前肌钙蛋白正常，入院后3小时复查肌钙蛋白1.03ng/ml，较前上升。
初步诊断：
急性非ST段抬高型心肌梗死
高血压病
2型糖尿病
急诊冠状动脉造影
RCA全程扩张，分叉前瘤样扩张，PL远段闭塞，局部可见血栓影，冠脉内推注重组人尿激酶原。
面临反复发作心肌梗死，我们该如何调整治疗方案？
① 建议患者CABG？
患者为血管远端血栓性病变，CABG似乎大动干戈了！
② 加用抗凝药物治疗？
当前专家共识中仅推荐抗凝患者有：
a）冠心病合并房颤患者的抗凝+抗血小板治疗方案；
b）2019ESC对于慢性冠脉综合征患者高缺血风险患者参考COMPASS研究抗栓方案！
哪一种抗栓方案适合此患者？
术后计划更换为阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+利伐沙班10mg qd 三联抗栓治疗，1周后更改为氯吡格雷75mg+利伐沙班10mg qd。
瑞舒伐他汀10mg qn
福辛普利10mg qd
琥珀酸美托洛尔23.75mg qd
二甲双胍片0.5g tid
尼可地尔口服
病情变化：
入院后第3天患者出现肉眼血尿，复查尿常规：尿隐血（BLD）3+，B超提示左肾积水。
下一步如何调整抗凝方案？
术后更换为阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+利伐沙班2.5mg bid 三联抗栓治疗。
瑞舒伐他汀10mg qn
福辛普利10mg qd
琥珀酸美托洛尔23.75mg qd
二甲双胍片0.5g tid
尼可地尔口服
患者顺利出院，出院后按方案口服药物治疗！
第三次心梗
病例资料
1个月后因反复牙龈肿痛患者自行停用利伐沙班，3天后再次出现胸痛。
GRACE评分：103分，低危（院内死亡风险＜1%，出院后6个月死亡风险3%～8%）。
CRUSADE评分：23分，低危，大出血风险 5.5%。
入院后肌钙蛋白：1小时正常，入院后4小时0.442ng/ml，次日肌钙蛋白2.13ng/ml。
患者此次拒绝造影检查！
治疗过程
继续使用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+利伐沙班2.5mg bid 三联抗栓治疗。
瑞舒伐他汀10mg qn
福辛普利10mg qd
琥珀酸美托洛尔23.75mg qd
二甲双胍片0.5g tid
尼可地尔口服
患者顺利出院，出院后按方案口服药物治疗！
第四次心梗
病例资料
半年后患者再次出现胸痛，性质及部位同前，自觉压榨感，难以忍受，送至我院！
心电图示I、aVL、V₂～V₆导联ST段压低，较前无明显演变。
肌钙蛋白升高。
急诊冠脉造影
PL远端再次闭塞。6F JR 4.0指引导管至右冠脉开口，尿激酶原行冠脉内溶栓术，患者因经济原因拒绝IVUS检查。
再次调整治疗方案：
继续使用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+利伐沙班10mg qd 三联抗栓治疗。
1个月后更改为阿司匹林+利伐沙班片10mg qd。
目前患者无明显胸痛及出血情况！
1年后复查冠脉造影，PL远端通畅，血流3级。
文献报道
34例冠状动脉扩张症患者介入治疗实践
15例双层裸支架，7例杂交双层支架，12例单层支架术。
所有患者术后6～12个月进行随访，均无心肌缺血、急性心肌梗死、出血、血运重建、死亡等心脏事件的发生。
20余例完成造影随访，1例患者双层裸支架术后，症状缓解，术后4年复查造影动脉瘤较前缩小，但未完全消失。
右冠脉远端动脉瘤患者的处理结果：
采用双层金属裸支架覆盖。
支架植入后瘤体内湍流，血流瘀滞状态。
术后6个月造影及OCT检查：瘤体消失，支架开始内皮化。
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路漫漫其修远兮，吾将上下而求索
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