【论肿道麻】全身抗癌治疗和麻醉：叙述性回顾

癌症患者的围手术期管理已成为现代医学的重要挑战。随着全身抗癌治疗（SACT）技术的飞速发展，全球范围内超过50%的癌症患者生存期突破10年，使得“与癌共存”成为新常态。从新辅助化疗到姑息性免疫治疗，患者可能在SACT周期的任何阶段接受手术干预，这对麻醉管理提出了前所未有的复杂性。近期研究揭示，SACT不仅通过直接器官损伤影响生理储备，更可能通过免疫抑制、代谢紊乱及去适应状态形成“隐匿性脆弱链”，加剧术后不良结局。2025年2月，Jamie M. J. Weaver等人在《Anaesthesia》杂志上发表了一篇题为《Systemic anti-cancer therapy and anaesthesia: a narrative review》的综述，系统梳理了SACT的分子作用机制与麻醉相关性毒性谱，首次提出“时间窗优化”“毒性分层预警”及“多模态预康复”三大干预轴线，为破解癌症患者围手术期管理困局提供了理论框架与实践路径。该综述尤其强调，在免疫治疗时代背景下，麻醉学科需从单纯生理监护向分子药理整合模式转型，以应对CTLA-4抑制剂相关内分泌危象、PD-1单抗诱发重症肌无力等新型挑战，这或将重塑肿瘤麻醉的风险评估范式。

背景

癌症患者可能会在治疗过程中的不同时间进行手术。对于麻醉医师来说，对现代癌症治疗的广泛了解是很重要的。全身抗癌治疗（SACT）通常通过口服、静脉注射或皮下注射的方式给药，并以分割剂量进行，即所谓的周期，每个周期间隔2-4周，以便正常组织恢复，并使存活的肿瘤细胞进入细胞周期的敏感阶段。全身抗癌治疗的疗程长度差异极大，可能从放疗前或放疗期间进行的一到两个化疗周期，到使用某些耐受性良好的靶向治疗进行的不确定期限的治疗不等。

SACT主要应用于三种广泛的临床环境：新辅助治疗、辅助治疗和姑息治疗。对于麻醉医师来说，新辅助治疗环境（即在确定性手术前进行化疗）是最常见的场景。然而，随着姑息治疗中现代SACT方案带来的预期寿命显著提高，越来越多的接受不可治愈（姑息）治疗的患者将在麻醉环境中出现，表现为紧急情况、常规非相关手术或计划的姑息手术操作。

SACT对麻醉的不利影响和作用因所使用的SACT药物类型以及给药时间的不同而差异巨大，因此了解患者正在接受何种治疗以及最后一次治疗的时间至关重要。

全身抗癌治疗的类型

细胞毒性化疗通过干扰癌细胞增殖和DNA修复机制发挥治疗作用，其毒性特征与药物作用机制密切相关，可能引发多系统并发症并影响围手术期安全（见表2分类）。随着肿瘤基因组学发展，靶向治疗已实现对特定分子突变（如BCR-ABL融合基因）的精准打击，但靶外毒性仍可能造成多器官损伤，需在麻醉管理中特别关注药物特异性风险。

表2常用的细胞毒性化疗类别及其相关的麻醉相关毒性。

免疫治疗领域，检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1、CTLA-4单抗）通过解除免疫抑制显著改善癌症预后，但也可能引发广泛的免疫相关不良事件。肝脏、肠道、内分泌系统及神经肌肉组织是主要受累部位，重症肺炎、重症肌无力等危及生命的并发症需依赖早期大剂量糖皮质激素干预。值得注意的是，约20%的免疫毒性可能导致甲状腺、垂体等内分泌器官永久性损伤，这对长期麻醉用药和围术期代谢管理提出特殊要求。

全身抗癌治疗对麻醉的影响

全身抗癌治疗（SACT）在新辅助、辅助和姑息治疗场景中对麻醉管理产生差异化影响（表3）。新辅助治疗通过术前化疗缩小肿瘤体积、优化手术可行性（如FOLFOX方案用于结直肠癌、AC-T方案用于乳腺癌），但可能引发心脏（蒽环类）、肺（博来霉素）及肾（顺铂）等器官急性毒性。尽管这些急性毒性在术前恢复期通常减弱，但奥沙利铂相关神经病变和免疫治疗诱导的内分泌损伤（如甲状腺功能异常）往往持续存在，需在麻醉前评估中重点筛查。

随着预康复策略（体能训练、营养支持）的普及，复杂SACT方案的实施成为可能，但化疗导致的去适应状态（肌肉萎缩、心肺功能下降）仍显著增加围术期风险。NEORES 2试验提示，延长术前恢复期（9-12周）虽有助于生理功能恢复，却可能增加食管癌复发风险，这要求麻醉科与肿瘤团队协同制定个体化时间窗——在侵袭性肿瘤中优先控制疾病进展，同时针对性处理特定药物毒性（如紫杉烷类微血管病变）。当前，新辅助免疫治疗（如PD-1抑制剂）的普及进一步扩展了麻醉管理范畴，需同步关注免疫相关肺炎、心肌炎等新型并发症。常见方案及其常用缩写见表3。

表3对常见的新辅助治疗方案及其著名的首字母缩略词的概述。

新辅助全身抗癌疗法的器官特异性作用

癌症与心血管疾病共享多种风险因素（如慢性炎症、氧化应激），导致患者围术期心脏事件风险显著升高。化疗药物（SACT）的叠加毒性进一步加剧器官损伤：蒽环类药物（如乳腺癌新辅助治疗中的多柔比星）与剂量依赖性心肌病相关，而曲妥珠单抗联合治疗可增加心力衰竭风险；铂类药物（如顺铂）则可能引发心律失常及肾毒性，需通过围术期补液和限制造影剂使用降低风险（表2）。值得注意的是，约20%接受奥沙利铂治疗的患者出现3级周围神经病变，麻醉中需重点防范体位压迫性损伤及术中低温导致的症状恶化。

肺部并发症方面，博来霉素（生殖细胞肿瘤常用）与免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）均可诱发肺炎，前者对高浓度氧疗敏感，后者需依赖类固醇干预（发生率2-4%）。免疫治疗相关内分泌毒性亦不容忽视：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）可引发垂体炎及甲状腺功能异常，PD-1抑制剂则可能破坏胰岛β细胞导致胰岛素依赖性糖尿病。麻醉前需筛查激素水平异常，术中警惕肾上腺危象风险，尤其对长期使用类固醇（如CHOP方案中的泼尼松）或免疫治疗患者。

类固醇在SACT中广泛用于抗呕吐、减轻炎症及肿瘤性自身免疫反应，但长期使用可诱发糖尿病及肾上腺抑制。麻醉管理需严格遵循类固醇补充方案，避免围术期急性停药。对于接受免疫治疗或靶向药物（如HER2/3抑制剂）的患者，需动态评估多器官功能状态，平衡抗肿瘤疗效与手术安全性，例如顺铂给药后急性肾损伤需延迟手术，而紫杉烷类微血管病变可能增加麻醉诱导期血流动力学波动风险。

特殊情况

博来霉素作为抗肿瘤抗生素，其肺毒性（肺炎→慢性纤维化）机制涉及氧自由基损伤与基因缺陷，高浓度吸氧（FiO₂>0.3）可触发致命性肺炎，死亡率达2-10%。高风险人群包括：6个月内用药史、累积剂量>300单位、吸烟者及老年患者。麻醉管理需严格限制术中FiO₂≤0.3，优先选择区域麻醉，避免液体过负荷及膈肌压迫体位，术后监测氧疗<48小时。尽管部分研究认为其肺炎风险被高估（如77例睾丸癌手术未显示相关性），但临床仍需警惕隐匿性肺损伤（肺活量/弥散功能筛查）及终身风险（尤其年轻睾丸癌患者多年后手术）。在实际管理方面，需要根据患者的具体情况权衡博来霉素暴露的风险，主要观点总结在表4中。

贝伐单抗（抗血管生成抗体）因抑制伤口愈合相关血管生成，导致术后肠穿孔（1-2%）、坏死性筋膜炎及伤口裂开风险显著升高。其半衰期约21天，择期手术需推迟≥4周；紧急手术时需多学科评估（如盆腔肿瘤肠梗阻）。围术期管理重点包括：术前筛查蛋白尿/高血压、术中减少组织牵拉、术后延迟肠吻合或造瘘。

表4暴露于博莱霉素的患者护理中的重要注意事项总结。

紧急手术与全身抗癌治疗

尽管SACT患者的手术多为计划性，但部分患者可能因急性并发症（如SACT相关肠穿孔、免疫治疗结肠炎或中性粒细胞减少性脓毒症）需紧急手术。此类患者常面临免疫功能抑制、内分泌紊乱（如类固醇依赖或免疫治疗诱导的甲状腺功能异常）及生理储备下降等挑战。手术不应因SACT而延迟，尤其是姑息治疗患者仍可能具有数月甚至数年的生存期。围术期需优先控制感染源，强化术后监护等级，并与肿瘤团队密切协作以评估SACT暂停风险及后续治疗调整。

血液管理方面，接受嘌呤类似物、CAR-T治疗或造血干细胞移植等高危患者需输注辐照血液以预防致死性输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。紧急情况下若无法获取辐照血制品，应记录风险并密切观察6周。术中可谨慎使用自体血回收（无明确恶性播散证据），但需权衡异体输血潜在的肿瘤复发风险。氨甲环酸可安全用于减少失血（如复杂卵巢癌手术），且不增加血栓事件。

此外，需警惕SACT相关毒性对手术的影响：近期（<7天）接受治疗者术中体液需按细胞毒性污染规范处理，避免孕妇/哺乳期人员接触；盆腔或腹部急诊手术中大量渗液（如肠梗阻）需预先制定防护预案。对类固醇依赖者，围术期需补充激素以防止肾上腺危象，同时监测免疫治疗相关内分泌并发症（如糖尿病）。

需要手术的系统抗癌治疗并发症

化疗药物意外渗入皮下组织的发生率介于0.01%至7%之间。由于许多化疗药物具有刺激性，一些外渗损伤可能导致组织坏死，严重程度足以需要手术清创和植皮。对于近期接受过系统抗癌治疗（SACT）而导致免疫受损的患者，组织坏死可能成为感染灶。因此，此类损伤的治疗属于紧急情况，应优先安排急诊手术。如果有临床理由避免全身麻醉，臂丛神经阻滞可能会有所帮助。

结肠炎是免疫治疗的常见不良反应，在接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中，发生率介于5%至50%之间。严重结肠炎可能导致肠穿孔，因此需要紧急手术。已确认存在死亡病例，而抗CTLA-4免疫治疗导致的最常见致死原因正是结肠炎。

癌症，尤其是血液系统恶性肿瘤，是已确立的坏死性筋膜炎危险因素。与系统抗癌治疗相关的危险因素包括免疫抑制、治疗诱发或不稳定型糖尿病，以及贝伐单抗的使用。尽管坏死性筋膜炎较为罕见，但癌症患者存在多种危险因素，且这一人群中有大量病例报告。

在麻醉期间进行全身抗癌治疗

随着肿瘤局部治疗技术的发展，SACT在麻醉期间的整合应用日益重要。电化学疗法通过电脉冲（如乳腺癌治疗中700伏电流）增强博来霉素或顺铂的细胞穿透力，适用于皮肤及皮下肿瘤（如黑色素瘤、卡波西肉瘤），需全身麻醉并同步心电监测以避免心律失常。该技术已扩展至腹腔及骨科肿瘤治疗，但其对静脉注射博来霉素的全身毒性管理仍具挑战。肝动脉化疗栓塞术则通过栓塞颗粒联合化疗药物（如阿霉素）靶向肝肿瘤，需镇静或全身麻醉，类癌转移患者需预防类癌危象；术后约50%患者出现栓塞后综合征（发热、疼痛），并可能并发胆道损伤、肝功能衰竭或肺栓塞。

针对腹膜转移的减瘤手术联合腹腔热化疗（42°C化疗药物灌注30-120分钟）需大型剖腹切口清除肿瘤，麻醉管理需应对血流动力学波动（手术失血、高热）及体温调控（冷晶体液输注、冰袋降温）。术后胸段硬膜外镇痛可有效缓解疼痛，凝血异常不影响多数中心实施神经轴阻滞。铂类腹腔化疗时静脉注射硫代硫酸钠可减轻肾毒性，但丝裂霉素肺炎及顺铂骨髓抑制风险仍需警惕。此类技术虽可降低全身毒性，但复杂操作及并发症管理要求麻醉团队熟悉SACT药理特性及围术期支持策略。

述评

本文献深刻揭示了全身抗癌治疗（SACT）革新对围术期医学的范式性影响。以免疫检查点抑制剂、抗体偶联药物为代表的精准治疗虽显著延长生存期，但其引发的延迟性器官毒性（心肌炎/肺炎/内分泌紊乱）及靶向药物特异性损伤（如抗血管生成剂致伤口愈合障碍）重构了麻醉风险评估体系。研究强调，新辅助治疗后的功能去适应状态需通过心肺运动试验动态评估，而博来霉素暴露者终身高氧风险、免疫治疗相关肾上腺危象等特殊场景要求制定个体化氧疗与激素替代策略，凸显肿瘤治疗时序性与器官储备代偿能力的动态博弈。

面对SACT复杂毒性谱，麻醉管理需突破传统框架：新辅助治疗窗口期应平衡肿瘤控制与预康复需求；紧急手术需整合免疫抑制状态、药物清除动力学及血液成分特殊处理（如辐照血制品）；术中SACT实施（如腹腔热灌注）则需防控高热/肾毒性/药物外渗等多重风险。本文献为跨学科协作提供了理论基石，未来亟待建立基于生物标志物的毒性预警系统及围术期SACT连续性管理路径，以实现肿瘤控制与手术安全的最优解。

参考文献：

Weaver JMJ, Patey SJ. Systemic anti-cancer therapy and anaesthesia: a narrative review.Anaesthesia. 2025;80 Suppl 2:12-24. doi:10.1111/anae.16522