面神经监测不使用肌松药时的麻醉管理

一、术中神经电生理监测的准确性的影响因素

1.术中神经电生理监测的准确性受多种因素的影响，包括麻醉方法和机体内环境状态等。

2.相对于躯体感觉诱发电位和脑干听觉诱发电位而言，运动诱发电位（Motor Evoked Potentials，MEPs）受干扰的因素较少。

3. 吸入麻醉药对MEPs的影响结论并不一致，

有报道异氟烷、七氟烷和地氟烷低浓度（0.3MAC）时对MEPs并没有影响，而浓度达0.5MAC以上可使MEPs波幅降低；

但也有报道即使七氟烷浓度达1.0MAC以上也不影响成串刺激的MEPs；

因此总体上认为吸入麻醉药仅仅对经颅刺激的MEPs（tc-MEPs）有轻微影响，但并不影响经神经刺激的MEPs。

4. 静脉麻醉药的影响

有报道静脉麻醉药硫喷妥钠呈剂量依赖性抑制tc-MEPs，

咪达唑仑静脉注射时也降低tc-MEPs振幅；

丙泊酚采用维持麻醉的血浆浓度连续输注并不影响成串刺激技术的tc-MEPs监测结果，仅大剂量静脉注射时抑制tc-MEPs振幅；

依托咪酯也只有在诱导剂量静脉注射时会产生一过性tc-MEPs振幅降低；但所有临床使用剂量静脉麻醉药对经神经刺激的MEPs无影响，因此维持外科麻醉深度剂量的静脉麻醉药用于术中面神经监测无顾虑。

5. 阿片类镇痛药

阿片类镇痛药在外科麻醉水平的血药浓度下，对所有诱发电位反应都无影响。

6. 肌松药

进行面神经监测（EEMG）的前提条件是保持面神经-肌肉足够的神经信号传导，而肌松药的作用机制恰恰是阻断神经肌接头传导，这样就影响了术中面神经诱发肌电位的监测。因此，对术中面神经监测影响最大的就是肌松药，理论上实施应该避免使用肌松药。

二、不用肌松药的顾虑

1.无肌松麻醉状态下突然的体动可能造成灾难性后果。

2.为了确保病人制动和满足机械通气条件，往往要加深麻醉以减少肌松药用量，但过深的麻醉可能带来循环抑制和苏醒延迟等不良后果。

三、不用肌松药的麻醉管理

1. 关键点

如何选择性减少使用肌松药，既保留面神经肌接头传导功能，又确保四肢骨骼肌制动，是涉及面神经监测的手术麻醉的关键问题。

2. 麻醉管理目的

不管使用何种麻醉方案，目的都是要维持足够的麻醉深度，同时保留面神经肌接头足够的传导。

3. 常用麻醉管理模式

1）全凭静脉麻醉（Total lntravenous Anesthesia，TlVA），特别是靶控输注技术（TCl）的应用，使得临床麻醉已经能做到精确调节麻醉药的血药浓度从而保持恒定的麻醉深度，从根本上扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面，比如：

在术中监测阶段使用不包含肌松药的丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉可以用于EEMG和tc-MEPs监测。

2）吸入麻醉药有一定程度的肌肉松驰作用，可与肌松药产生协同效应，减少肌松药的使用剂量，也可适用于涉及面神经监测的麻醉；

然而，为了较好地维持术中机械通气和病人制动，麻醉药用量经常相对更大，老年人或循环不稳定病人容易发生循环抑制和苏醒延迟。

3）静吸复合麻醉能综合两者的优势，吸入麻醉药（七氟烷或地氟烷）复合瑞芬太尼静脉输注的麻醉方案能较好地维持血流动力学的稳定，麻醉苏醒快速平稳，是适合面神经监测的较好麻醉方案。