棘手且无解的问题：宫腔粘连！

宫腔粘连（IUA）是影响女性生育的最具挑战性的疾病之一。对于宫腔粘连患者的评估和管理，应涵盖识别危险因素、初级预防、充分治疗、二级预防，以及尽早发现胎盘植入等潜在的产科并发症。在本期《生育与不育》杂志上，Zhang等（1）公布了一项病例对照研究的结果，该研究旨在探讨影响宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）预后的因素。本研究纳入了292例有生育意愿且被诊断为中－重度宫腔粘连的患者。所有患者均先接受了宫腔镜下宫腔粘连分离术，并在初次手术后约2个月进行宫腔镜二探。在首次手术中，患者均使用了宫腔粘连阻隔凝胶，并放置了宫腔（IU）球囊，术后5天球囊取出。术后给予雌激素－孕激素序贯治疗。部分患者在取出宫腔球囊时，再次使用了宫腔粘连阻隔凝胶。术后10天，使用16-Fr Foley球囊进行宫腔扩张；术后20天，进行门诊宫腔镜检查；根据《中国宫腔粘连临床诊治专家共识》，在初次手术后，按此干预顺序重复进行2～3个周期（2）。对于后续形成的、小于1/3宫腔面积的膜性粘连和肌性粘连，及时使用宫腔镜或宫腔镜剪刀进行分离处理。

宫腔镜二探时发现，52例患者粘连复发，240例患者的子宫内膜腔恢复正常。研究人员报告称，术后5天再次使用宫腔粘连阻隔凝胶可降低粘连复发的风险，尽管宫腔粘连程度（根据美国生育协会粘连分类标准）和术前存在慢性子宫内膜炎（CE）是增加粘连复发风险因素。

作为排除标准之一，并未将非宫腔粘连（IUA）的子宫因素导致的不孕纳入研究。但仍对伴有子宫肌瘤和子宫内膜息肉的患者进行了研究与分析。虽然研究并未提及子宫肌瘤的位置，但已知黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉会导致月经失调。这可能对研究患者的月经量产生影响。此外，有报告称，子宫肌瘤是导致2%至3%患者不孕的唯一因素（3）。

尚不清楚初次宫腔镜下宫腔粘连分离术是采用宫腔镜剪刀还是能量器械进行的。但近期一项荟萃分析指出，冷刀技术更利于预防宫腔粘连复发、增加月经量以及控制术中出血（4）。研究方案包括，术后宫腔内注入凝胶并留置Foley导管5天，术后第10天，部分患者再次进行凝胶注射，并放置另一根16号的Foley导管。然而，研究人员并未明确说明行第二次注射凝胶注射患者的具体标准。尽管目前缺乏相关研究指导临床实践，但多数妇科医生倾向于使用儿童规格（例如8号），而非16号Foley管，因为后者可能需要宫颈扩张，给患者带来不适，特别是在门诊需要重复置管时。

研究中一个有趣的发现是慢性子宫内膜炎与宫腔镜下宫腔粘连分离术后宫腔粘连复发的风险有关。研究人员在进行宫腔粘连分离术时，会常规采集子宫内膜标本以诊断是否存在慢性子宫内膜炎。

尽管组织病理学结合免疫组化检查进一步提高慢性子宫内膜炎的诊断准确性，宫腔镜下有相关特征：微小息肉的存在、子宫内膜充血伴独特的相关的腺体表现（即“草莓征”），以及子宫内膜间质水肿。Song等人（5）发现，以以上宫腔镜下任何一项特征作为标志物，其准确率为69.7%，阴性预测值为82.8%。这些指标或许可以帮助医生判断宫腔镜下粘连分离术中是否需要进行活检来确认慢性子宫内膜炎。

最后，考虑到研究者所采用的治疗方案，目前很难判断，影响术后粘连形成的是术后使用宫内屏障凝胶5天还是宫腔放置Foley导管。宫腔粘连问题依然严峻。需要进一步的研究更深入地了解这一复杂的病理过程。

参考文献：

1.Zhang J, Shi C, Sun J, Niu J. Analysis of factors affecting the prognosis of patients with intrauterine adhesions after transcervical resection of adhesions. Fertil Steril 2024;122:365–72.

2.Obstetrics and Gynecology Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on clinical diagnosis and treatment of intrauterine adhesions. Chin J Obstet Gynecol 2015; 50:881–7.

3.Bosteels J, van Wessel S, Weyers S, Broekmans FJ, D'Hooghe TM, Bongers MY, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev 2018;12: Cd009461.

4.Yang L, Wang L, Chen Y, Guo X, Miao C, Zhao Y, et al. Cold scissors versus electrosurgery for hysteroscopic adhesiolysis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2021;100:e25676.

5.Song D, Li TC, Zhang Y, Feng X, Xia E, Huang X, et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertil Steril 2019; 111:772–9.