宫腔粘连术后复发防治策略的总结！

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是子宫内膜基底层因创伤，特别是终止妊娠所致的子宫创伤，如人工流产、产后胎盘残留清宫等，和/或感染如子宫内膜结核等所致的宫腔内病变，可表现为月经量减少、闭经、不孕、痛经、反复流产等不同的临床症状，严重者可影响女性的生育力乃至身心健康。

一、宫腔粘连分类

目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳，常用的有以下两种：

①美国生育协会宫腔粘连分类标准

轻度（1级）1 ~4分；中度（Ⅱ级）：5～8分；重度（Ⅲ级）：9～12分。

②欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类标准

二、TCRA治疗的原则和技巧

宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervicalrepofadhesion,TCRA)是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作。

传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。

宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。

TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果。

三、宫腔粘连术后预防复发的策略

TCRA术后复粘率高，如何预防呢？TCRA术后预防复发的方法较多，包括：机械性干预、物理屏障、药物治疗、干细胞治疗等，大家可酌情选择。

1、机械性干预

宫腔镜检查应作为TCRA术后常规检查；术后1月膜状粘连发生率35%；若宫内无球囊子宫支架，宫检间隔≤4周，粘连越重，检查间隔时间越短（2～3周）；膜状或疏松粘连→检查时镜体分离或行球囊扩张术（Foley）；分离粘连后3～4周应再次宫腔镜检查。

2、物理屏障

①宫内节育器（IUD）

IUD可引起子宫内膜的炎症反应，导致炎症介质（ICAM-1）和促粘连形成因子（TGF-β1）的释放，加速术后再粘连的形成。IUD不能完全隔离子宫前后壁，易粘连嵌顿。术后放置1月，宫腔复粘54.55%，其中肌性及结缔组织性粘连达40.91%。推荐：不放置IUD。

②球囊

宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成，通常球囊内注液或注气量≤5 ml，留置时间5～7d。

③防粘连药物

医用几丁糖：对正常成纤维细胞的生长增殖有明显抑制作用，可减少胶原的产生，预防组织粘连。

透明质酸钠：与宫腔创面紧密结合形成保护膜，可以减轻局部炎症反应和炎性细胞浸润，具有止血和防粘连效果。

3、药物治疗

①促进内膜生长药物——雌激素

雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。宫腔粘连分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率。临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2～4mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施。激素治疗时限通常为 2～3个周期。在雌激素剂量选择上并未达成一致。有研究认为高雌激素环境反而会加速子宫内膜纤维化过程，促进再粘连形成，生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。同时雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上，因此，在子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者中应用受限。

②改善子宫血供

小剂量阿司匹林（Aspirin）：Aspirin能抑制血小板活性，预防微血栓形成，改善局部血循环。Aspirin通过抗炎作用抑制炎症介质引起的子宫、卵巢血管收缩和血小板聚集，改善局部血液供应。

小剂量Aspirin对子宫的影响（75～150mg）：改善子宫动脉血供；增加子宫内膜雌激素受体的表达；促进子宫内膜生长；提高子宫内膜容受性及妊娠率。

西地那非阴道凝胶：扩张血管，改善子宫内膜血供；增加子宫内膜厚度；约70%内膜改善，可提高试管婴儿成功率。

维生素E：扩张血管，改善子宫内膜血供；促进性激素分泌，提高雌激素浓度。

中药：活血，促进内膜生长。

4、促内膜生长

①自体富血小板血浆（PRP）——宫腔灌注

PRP是从新鲜的全血中获取的一种富含血小板的血浆，血小板含量是正常血浆的3倍-5倍。

存在于血小板α颗粒中的细胞因子和生长因子使PRP在损伤组织水平上发挥其再生作用。

机制：PRP中高浓度的血小板被活化后，释放一系列生长因子（VEGF、TGF-β、EGF、IGF-1等）。通过这些因子以脱颗粒的方式与细胞膜表面相关因子受体相结合，从而促进子宫内膜的增殖及细胞的生长。

宫腔灌注疗效与PRP制备技术的规范化及质控有关。

②粒细胞集落刺激因子——宫腔灌注

机制：促进干细胞的动员、迁移和分化，同时通过促进血管生成来实现促进子宫内膜再生，并通过降低细胞凋亡活性减少细胞死亡。

可能在胚胎发育、着床和滋养细胞层生长中发挥作用。

目前支持的研究证据较少。

③生长激素——宫腔灌注或皮下注射

机制：调节内膜细胞增殖和代谢，促进内膜再生和修复。分布在子宫内膜细胞上的胰岛素样生长因子（IGF）与生长激素结合，并通过旁分泌和自分泌机制在子宫内膜局部起作用。

目前支持的研究证据较少。

5、干细胞治疗

干细胞具有多项分化潜能，可自我更新。

胚胎干细胞：致瘤性、免疫排斥、伦理等受限。

成体干细胞：成熟细胞，低免疫原性间充质干细胞（脐带、骨髓，脂肪、人羊膜等）。

机制：干细胞能直接分化为子宫内膜细胞，还能分化为基质细胞、血管内皮细胞等参与子宫内膜修复的其他细胞，并分泌细胞因子和趋化因子调节周围环境中B细胞、NK细胞和巨噬细胞的行为，从而发挥修复子宫内膜的作用。

移植干细胞通过多种途径促进子宫内膜组织结构和功能的改善。