宫腔粘连与非粘连育龄女性阴道菌群比较及其危险因素研究！

【摘要】

目的 明确宫腔粘连育龄女性阴道菌群检测结果及导致宫腔粘连的危险因素。

方法 选取 2021年1月至2023年12月于江苏省人民医院宿迁医院行宫腔镜手术的育龄女性 819 例为研究对象，术前对其进行阴道菌群检测和病史采集，回顾性分析其临床资料，根据宫腔镜手术中是否存在宫腔粘连将研究对象分为粘连组和非粘连组，比较两组研究对象的一般情况和阴道菌群检测情况，多因素Logistic分析宫腔粘连检出的危险因素。

结果  819例育龄女性中共检出宫腔粘连101例，宫腔粘连的检出率为12.33%。粘连组和非粘连组间的年龄、产次、孕次、剖宫产史、宫腔镜手术原因和人流或宫腔镜手术史等一般情况差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素和多因素Logistic分析结果显示，既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、菌群的多样性I或IV级、过氧化氢(H2O2)异常和唾液酸苷酶（SNA）阳性是宫腔粘连检出的危险因素（OR均＞1，P＜0.05）。

结论 阴道菌群结构异常与育龄女性宫腔粘连的发生关系密切，既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、菌群的多样性I级或IV级、H2O2异常和SNA阳性的育龄女性更容易发生宫腔粘连，结果为宫腔粘连的防治工作提供参考。

宫腔粘连又被称为Asherman综合征，是导致育龄女性不孕、反复自然流产、月经异常和周期性下腹痛最为重要的病因之一，对育龄女性的生殖健康造成了严重威胁。为防治宫腔粘连，国内外研究者做了一系列的研究工作，主要的关注热点在于各种子宫有创性诊疗操作、既往的妊娠史、生育状况和遗传因素与宫腔粘连发生的关系。女性阴道内存在着较为复杂的菌群结构，近年来，国外学者发现，女性阴道内的细菌可以通过“子宫蠕动”上行感染子宫腔和宫颈，子宫内膜的慢性炎性反应随之发生，这可能会引发宫腔粘连。

宫腔镜手术是诊断和治疗宫腔粘连最为主要的手段之一，明确宫腔粘连和非粘连育龄女性阴道菌群检测结果的差异及导致宫腔粘连的危险因素，可以为临床实施针对性干预措施来防治宫腔粘连提供新的临床策略。目前，关于宫腔粘连和非粘连育龄女性阴道菌群检测结果的差异及导致宫腔粘连危险因素的研究相对较少，本研究选取行宫腔镜手术的育龄女性819例为研究对象，对其术前阴道菌群检测结果、宫腔粘连检出状况和危险因素进行分析，以期为临床治疗提供参考。

一、资料与方法

1.研究对象：选取2021年1月至2023年12月在江苏省人民医院宿迁医院行宫腔镜手术的育龄女性为研究对象。

纳入标准：（1）18～45岁的育龄女性；（2）有性生活史且行宫腔镜手术的患者；（3）行阴道菌群检测；（4）本研究临床资料齐全的患者。

排除标准：（1）既往通过宫腔镜手术或其他检查确诊合并宫腔粘连的患者；（2）术前未行阴道分泌物菌群结构检查的患者；（3）阴道分泌物检查前15 d内使用过免疫抑制剂、激素、抗生素或阴道内用药的患者；（4）罹患恶性肿瘤的患者；（5）合并重要脏器器质性病变的患者；（6）处于哺乳期的患者；（7）合并宫腔镜手术禁忌证的患者。

样本量的估算：结合预实验中宫腔粘连15%的检出率，根据每个自变量的事件数（EPV）样本量计算公式，EPV设为10，本研究计划纳入12个待分析因素，进行计算后，得出本研究须至少纳入的样本量为800个。

结合医院宫腔镜手术数量的实际情况，最终有819个样本纳入研究。根据宫腔镜手术中是否检出宫腔粘连将患者分为两组：粘连组（n=101）和非粘连组（n=718）。本研究取得患者或/和其家属的知情同意，研究经过宿迁市第一人民医院伦理委员会批准。

2.阴道菌群检查：在宫腔镜手术前1 d，患者取截石位，由经过统一培训的妇产科医师使用一次性阴道扩张器扩张阴道、充分暴露宫颈，使用无菌棉拭子收集患者阴道内壁上1/3和后穹窿处的分泌物，涂抹于载玻片后进行标本固定和染色，送检验科进行阴道菌群检查。参考《阴道微生态评价的临床应用专家共识》，对患者的阴道菌群密集度和多样性进行分级。

阴道菌群结构检查和病史采集内容包括真菌和滴虫感染情况（油镜下观察）、既往细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎患病情况（采集既往病史）、阴道pH值（使用阴道pH值检测试纸进行检测）、优势菌群（生物量最大或菌群密度最高的细菌）、菌群密集度（分为I级、II级、III级和IV级，II～III级为正常的阴道菌群密集度）、菌群多样性（分为I级、II级、III级和IV级，II～III级为正常的阴道菌群多样性）、过氧化氢(H2O2，当<2 μmol/L时为异常)数值、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG，当≥0.1 U/ml时为阳性)数值、白细胞酯酶(LE，当≥9 U/L时为阳性)数值、β-葡萄糖醛酸酶(GUS，当≥0.5 mg/ml时为阳性)数值和唾液酸苷酶(SNA，当≥7 U/L时为阳性)数值等。

3.宫腔镜手术：所有女性均完成术前准备、用药和检查，满足禁食、禁饮的时间要求，仰卧于宫腔镜手术床，取截石位，常规消毒、铺巾和扩张宫颈口后，在静脉全身麻醉下，缓慢直视插入宫腔镜行宫腔镜检查和手术，手术过程中使用0.9%氯化钠注射液进行膨宫，膨宫压力为100~150 mmHg。所有研究对象经宫腔镜手术检查确诊宫腔粘连的人数，宫腔粘连以宫腔镜手术检查结果为金标准，具体的诊断标准结合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中的相关内容。

4.观察指标：年龄、产次、孕次、剖宫产史、手术原因和宫腔操作史(人工流产或宫腔镜手术)等一般情况及阴道菌群检测情况。

5.统计学处理：采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数(n)或率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素二元Logistic回归方程进行宫腔粘连危险因素的筛选。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.育龄女性宫腔镜手术检出宫腔粘连的情况：本研究选取的819例育龄女性，经宫腔镜手术检查，共检出宫腔粘连101例，宫腔粘连检出率为12.33%。

2.两组育龄女性的一般情况比较：粘连组和非粘连组患者间年龄、产次、孕次、剖宫产史、宫腔镜手术原因和宫腔操作史等一般情况比较均无统计学差异(P＞0.05)（表1）。

（表1）

3.两组育龄女性阴道菌群检测结果和既往病史的比较：粘连组和非粘连组间真菌感染、菌群的密集度、LE阳性和GUS阳性等比较无统计学差异(P＞0.05)；两组间滴虫感染、既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、优势菌、菌群多样性、H2O2异常、NAG阳性和SNA阳性等比较有统计学差异(P<0.05)（表2）。

（表2）

4．育龄女性宫腔粘连发生的多因素Logistic分析：将单因素分析中有显著差异的因素（滴虫感染、既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、阴道优势菌、阴道菌群多样性、H2O2异常、NAG阳性和SNA阳性）作为自变量，将检出宫腔粘连作为因变量，带入多因素二元Logistic回归分析方程（剔除标准为P＞0.05）。统计结果显示，育龄女性发生宫腔粘连的危险因素有既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、菌群的多样性I级或IV级、H2O2异常和SNA阳性（OR＞1，P＜0.05）（表3）。

（表3）

三、讨论

伴随着经济社会的不断发展及人口生育观念的转变，我国的人口出生率呈现出逐年下降的趋势，为应对人口老龄化进程不断加快的趋势及维持人口的适当增长，我国政府相继推出了全面“二孩”、“三孩”政策，而育龄女性是生育的主力，保护育龄女性的生育力，有利于维持我国人口的适当增长率。宫腔粘连是导致育龄女性不孕最为重要的原因之一，有报道提示，临床上收治的50%不孕症与宫腔粘连密切相关，因此，做好育龄女性宫腔粘连的防治工作，对于保护育龄女性的生育力来说，有着十分积极的意义。

在临床上，各种子宫有创操作会破坏子宫基底层，进而导致宫腔粘连的发生。近年来，伴随着无痛人工流产和宫腔镜手术量的增加，宫腔粘连的发生率和严重程度，也呈现出逐年增加的趋势，子宫有创诊疗操作与宫腔粘连发生之间的关系，已经获得了临床医师的广泛重视。目前，关于宫腔内炎症与宫腔粘连发生的关系，部分学者也做了一定的研究，Chen等对合并子宫内膜炎患者和健康女性进行了一项随访，发现合并子宫内膜炎患者有着更高的宫腔粘连发生率，提示积极防治子宫内膜炎，对于降低宫腔粘连的发生率来说有着积极意义。

女性阴道内存在多种类型的微生物菌群，各种菌群相互协调和制约，阴道内不同的菌群之间维持着动态稳定，这对保持女性生殖道健康状况来说，显得尤为必要。近年来，关于女性阴道内菌群结构与其生殖道感染关系的研究成为了热点，如果女性生殖道内菌群的动态稳定被打破，条件致病菌大量繁殖，生殖道的防御能力会明显下降，细菌上行感染宫腔而导致慢性子宫内膜炎的发生，宫腔内炎症区域大量炎症细胞增生，最终会引发宫腔粘连。

由于育龄女性宫腔粘连的发生可能是多种因素共同作用的结果，仅通过单因素分析得出的相关结果容易包含部分混杂因素，通过将其带入Logistic多因素回归分析方程进行分析和筛查，能够有效地排除混杂因素带来的影响。本研究通过单因素和Logistic多因素回归分析方程，筛选出既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、阴道菌群的多样性I级或IV级、H2O2异常和SNA阳性是导致术前不同阴道菌群结构育龄女性宫腔粘连检出的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。

较高的阴道pH值有利于条件致病菌数量的增殖；细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎会破坏女性生殖道对病原菌的防御能力；阴道菌群的多样性I级或IV级可以反应菌群结构失调；H2O2是清洁阴道内细菌的重要物质，当H2O2水平异常时，阴道的清洁能力会显著下降。这些均可能会造成女性阴道内细菌堆积而上行感染宫腔，引起宫腔慢性炎症，最终导致宫腔粘连的发生。本研究结果与丁美平等的研究结果类似。且本研究是以宫腔粘连和非粘连来分组，结果更贴近临床。SNA来源于阴道内致病菌的分泌，SNA阳性能够反应出阴道内存在着致病菌感染，其上行感染宫腔的几率会显著增加，最终会导致宫腔粘连的发生。

综上，阴道菌群结构异常与育龄女性宫腔粘连的发生关系密切，既往罹患细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎、阴道pH值＞4.5、阴道菌群的多样性I级或IV级、H2O2异常和SNA阳性的育龄女性更容易发生宫腔粘连，这为宫腔粘连的防治工作提供了参考。然而，本研究也有一定的局限性，未对不同分型的宫腔粘连女性术前阴道菌群结构进行比较性研究，也未进行大样本、多中心研究。为明确宫腔粘连和非粘连育龄女性阴道菌群检测结果的差异和导致宫腔粘连的危险因素，还需针对不同分型宫腔粘连女性宫腔镜手术前阴道菌群结构进行大样本、多中心的比较性研究。

文章来源：仲苏静，戴绿叶，张珍，等.宫腔粘连和非粘连育龄女性阴道菌群检测结果比较和宫腔粘连危险因素研究[J].生殖医学杂志，2024,33(10):1372-1375.