问诊分析：这样的结节虽还说不上典型混合磨玻璃密度，但仍应该切了比较稳妥

前言：在网络咨询或门诊中，有许多结友无比在意其结节是不是混合磨玻璃密度，其实按照磨玻璃结节的概念，不能完全阻挡其内血管与支气管走行的就算磨玻璃，可有时在肺窗上看密度显得偏高点，但又纵隔窗不可见，是否完全掩盖灶内血管与细支气管也不是非黑即白那样能确定，所以会有些难以界定。而在临床中，我的观点是认为不必一定要将自己的结节划归到纯磨还是混合磨，区分的目的本来就是为了判断风险高低，如果绕开区分纯还是混合磨，直接按风险大小来考虑不是更本真吗？今天分享的这个病例，虽说不上典型混合磨玻璃密度，但从影像细节上来看，我认为仍得手术切除更为稳妥。

病史信息：

基本信息： 

男性， 35岁。

主诉：

检查发现肺结节5个月。

现病史：

该患于2024年9月底因左腿消瘦一段时间去A医院检查CT发现多发磨玻璃结节，当时没报结节大小，疑似炎症。服用消炎药后于2025年2月在B医院复查CT， 有一个磨玻璃有消散 另外一个大概12*9mm 没有变小， 因为新做的CT更清晰 ，走访几家医院后大夫有认为是混合磨玻璃+血管穿行征+疑似胸膜牵拉，需要手术 ，也有大夫认为是疤痕留下的炎症，半年后随诊即可，目前偶尔后背发紧，不知道跟肺结节有没有关系，左腿比右腿消瘦一些，为咨询主任磨玻璃的性质和是否需要手术处理前来就诊。

希望获得的帮助：

希望主任可以帮忙判断一下磨玻璃的性质和是否需要手术处理。

影像展示与分析：

先看2024年9月的影像：

病灶磨玻璃密度，贴着胸膜，有微小血管走向病灶，整体轮廓清，似有浅分叶，感觉更符合肿瘤性病变。

病灶与胸膜之间有小的间隙，说明不是普通急性炎症（炎症会有水肿，并因贴近胸膜容易影响到胸膜，所以间隙一般不明显）。

灶内密度稍不均，表面也显毛糙，不光滑。

有见小空泡征似的，表面不平，也不光滑。

灶内有细支气管扩张通气，形成“Y”字形，这在急慢性炎症中不应该会出现。

上图也显示灶内细支气管通气征。此灶基本上当时就该考虑是肿瘤范畴的，但由于密度总体仍是纯磨，只少许偏高密度，所以原位癌可能相对大点，也不能完全除外微浸润性腺癌，风险仍不算高，先随访是可行的。

再看2025年2月复查的影像：

胸膜间隙征以及血管征、分叶征均明显，整体轮廓与边界清楚，灶内密度欠均匀。

胸膜间隙征以及轻微胸膜凹陷，整体轮廓清。

血管进入，灶内有少许偏实性成分，表面不平有浅分叶，灶内小空泡征明显。

总体仍算磨玻璃密度，但有点状偏高密度，灶内有细支气管扩张，表面不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

血管穿行，病灶分叶，轮廓清楚。

冠状位胸膜略有达拉影响。

灶内有点状密度偏高成分，表面浅分叶，整体轮廓清。

矢状位分叶征、胸膜间隙征以及血管进入均较明显。

我的意见：

左肺上叶这个病灶是混合磨玻璃密度，虽然实性成分不太典型，但病灶内部有些成分显然不能划归到磨玻璃。粉色箭头所指的表示病灶与胸膜贴的比较近但是两者之间并没有挨着，仍然存在间隙，这说明病灶不太像是炎症性，如果炎症性病灶，距离这么近了应该伴有水肿渗出，两者之间会搭上去；紫色箭头表示病灶表面不平整；橘色箭头表示病灶由微血管进入；绿色箭头以及去年的图像上面的蓝色箭头均表示病状内有细支气管通气针或者细支气管异常扩张穿行，这说明病灶的有形成分有一定的牵拉力；在冠状位于矢状位上病灶也是密度不均匀、整体轮廓较清楚，瘤肺界限较为清楚。再加上与去年对比没有任何吸收好转。我认为这个病灶很大的概率是肿瘤范畴的东西。这种密度与形态微浸润性腺癌可能性较大，当然也可能原位癌或者浸润性腺癌贴壁为主型。影像有交叉，没有办法直接从影像定病理类型。基于位置比较好靠边缘，单孔胸腔镜下局部切除非常方便，损失的肺组织少。个人倾向于手术切除为妥。当然也不是说不能再观察，如果还不想开刀，4~6个月是需要复查的，如果范围有扩大或者实性成分有增多仍然得手术。意见供参考！ 

感悟：

此灶经过随访没有好转，有许多肺癌的影像特征表现，但确实纵隔窗可见的确切实性成分是不明显的，只是点状稍偏高密度。定要说纯磨还是混合磨其实意义不大，从风险来看存在一定风险，我是倾向切了为好，反正病灶也在靠边缘的位置，楔切影响又不大。看肺结节，我总觉得既无必要定要分纯磨还是混磨，也不必定要测量精确的大小与CT值，更不必用AI去分析是否有细微的差别，而是要看总体的危险性如何。整体的风险的高低意义肯定高于大小是否相差零点几或一两个毫米，而大小相差5毫米以上的，则直接直观就能看出来了的。CT值也一样，之所以要有个数值的界定，是因为科研要求有统计学差异，不能大概、大约来说事，可是在临床上，你能认为7.9毫米能随访而8.1毫米就风险增加得手术？这是不能想像的！CT值也是这样，纯磨还是混磨也是类似。