误诊分析：随访进展的实性结节伴明显毛刺征，切了却不是癌！有我们疏忽的细节之处吗？

前言：前段时间有位金华时的老同事，她自己是影像科的医生，她有个朋友检查发现右下叶结节，而且回顾前几年影像，发现病灶从无到有、从小到大、从不确切到典型恶性影像表现。几位影像科以及呼吸科医生看过，都考虑是肺癌，发我看了后也认为必是肺癌，建议其手术。遂来我处住院，予以单孔微创切除右下叶结节，结果却不是癌！这是哪里出了问题？看片不仔细，还是扫描条件不对，抑或大小测量误差，还是哪个细节上有疏漏？这手术能否避免？

病史信息：

提供的病史是发现肺结节1年，但那是因为之前没有注意到，回顾看是好几年了的。当然临床症状没有，化验指标也无异常的。

影像展示与分析：

先看2019年8月时的影像：

后来有病灶的地方，有见到略扩张的细支气管，旁边的实性结节似血管影，不太像结节。

再看2020年8月时的影像：

病灶1：右下胸膜下密度较高的结节，边缘光滑。

病灶2：即主病灶，边上细支气管可见管腔，实性结节处边缘很光，又贴着细支气管，应该是肺血管的影像。

报告说右下后基底段小结节状高密度影，是新出现的。

再看2021年8月时的影像：

病灶1密度过高，边缘过光滑，紧贴胸膜无牵拉，像良性些。

病灶2感觉血管在桔色箭头处，红色箭头这处略有异常，旁边支气管明显可见，说明有异常扩张的可能。但这样的影像还说不上有什么需要警惕，年度复查体检是可以的。

2022年7月的影像：

病灶1没有明显变化，仍考虑良性可能性大。

病灶2较前一年有进展，血管如桔色箭头处，病灶如红色箭头处，见其边缘略模糊，范围较前增大，整体轮廓较清。

2023年7月的影像：

病灶1没有变化，仍考虑良性可能性大，表面非常光滑。

病灶2范围进一步扩大，表面不平，血管进入明显，邻近细支气管紧贴着。

2024年7月影像：

病灶1仍无明显变化，考虑良性。

病灶1没有钙化，应该是肉芽肿性可能性较大些。

病灶2较去年更大了，而且边缘毛刺也出现了，整体显得表面不平毛糙，病灶边缘处细支气管扩张，整体密度是实性的。

病灶1未见钙化中坏死的液性密度。

影像初考虑：

右下病灶1实性，边缘非常光滑，随访无明显进展，紧邻胸膜无明显牵拉，没有毛刺、没有血管进入，考虑是良性的；病灶2随访持续进展，并出现毛刺、浅分叶以及血管进入，大概率是恶性的。

主病灶连续层面影像信息：

病灶出现，整体不是很致密，灶内有多发细支气管扩张。

上图显示主要是支气管扩张的样子。

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结节实性成分出现，邻近支气管仍有扩张的感觉，病灶轮廓较清，密度较高。

病灶有毛刺征，表面不光滑，支气管管腔没有变形。

显著毛刺征，表面不平，整体轮廓清。

实性成分，毛刺明显，支气管管腔内壁光滑，表面不平。

邻近血管没有血管弯征；灶边支气管扩张；整体轮廓较清；毛刺明显。

实性密度伴毛刺，表面不平。

毛刺明显，细支气管扩张。

支气管扩张以及病灶实性，表面不平。但收缩力不太明显。

不是太致密，轮廓较清。

结节似乎有点散。

病灶没有钙化。

病灶纵隔窗可见。

影像再考虑：

右下这个病灶最支持恶性的就是随访逐渐进展，而且实性、表现不平、毛刺明显，就是要考虑恶性的可能性大。基于位置在边上，能先楔形切除，强烈建议手术治疗。但由于毕竟多年来进展也不快速，与患方沟通，即使恶性，若非高危亚型为主，也考虑不做肺叶切除，而是楔形切除加淋巴结采样，但术前拟再查PET-CT，以确定影像上没有明显的肺门或纵隔淋巴结转移。

PET-CT结果：

PET影像右下病灶2代谢增高不明显。

报告示：右肺下叶后基底段结节影，葡萄糖代谢未见增高，不除外恶性病变可能。淋巴结代谢增高考虑多为炎性反应性淋巴结。

其他异常：

患者冠脉CT示有合并冠心病，但临床无明显心绞痛、胸闷或心脏相关症状，考虑到肺部病灶为恶性可能性大，而且逐次随访都有进展，密度又是实性，再随访风险较大。充分沟通后拟先行肺手术，但考虑只做楔形切除，即使病理确诊恶性也加淋巴结采样，而不进一步切肺叶（基于一是合并冠心病，二是虽每次进展，但毕竟2年来也仍不算快速进展，密度也不是特别强收缩力那种，恶性预估也是中分化可能性大）。

最后结果：

我们为其进行了单孔胸腔镜下右下叶部分切除术。

主病灶灰白，感觉不是很典型恶性的肉眼外观表现。显得不够致密，最明显的区域有点黄，像肉芽肿点，但旁边部分又是像恶性点的。

次病灶明显是良性的，像坏死结节。

术中快速切片示：两灶分别是坏死结节与肉芽肿性炎。

常规病理出来报告示：肉芽肿性炎伴坏死，周围肺泡上皮增生。

感悟：

这个病灶的结果居然不是恶性！直到切出来看病灶剖面前都没想过会不是肺癌，肉眼看剖面不是平常典型肺癌的样子，有所怀疑，但仍不能排除。术中快速切片出来后那基本上定了，不可能是肺癌。但回顾此例，我们要分析到底有什么地方是指向良性而非恶性？仔细复盘后，有以下几点值得我们注意：1、薄层连续层面上即使是密度最高的层面也不是很密实，有的层面略显松散的感觉；2、结节在扩张的细支气管边上生长，但没有侵犯细支气管管壁，管壁一直都是内壁光滑，管腔形态较为正常；3、PET-CT居然未显示这种逐渐进展的实性结节有代谢增高。但术前即使由于这几点怀疑不一定恶性，能不能有胆量再随访呢？我想，不管我们医生自己还是患者都是不敢的！好在病灶位置还算在较为边缘，不必直接切肺叶，若是直接肺叶则显得有些可惜了。整体回顾此例的诊疗，虽然是误诊了，但这是最好的结果！