病例分享：肺癌伴淋巴结冰冻样，转移了吗？

前言：肺部结节若考虑是肺癌，当合并有明显肿大淋巴结的时候，是不是转移一是有纵隔镜或超声引导下穿刺活检最为明确；二是可以考虑PET-CT分期，但PET也经常有假阴性或假阳性，感觉可靠性并不太强。而若肿大的淋巴结不容易穿刺的地方，又是纵隔镜不可及，比如第11组淋巴结多发融合并肿大，此时怎么办？前段时间就碰到这样的一位患者，我们到底该如何来考虑与决策？

简要病史：

患者，女性，检查发现肺结节。因影像典型而且实性，考虑恶性，建议其住院手术。

影像展示与分析：

中叶病灶出现，实性，有较粗大的血管进入。

表面不光滑，血管与之关系密切，间隙不清。

血管征以及叶间胸膜牵拉。

部分边缘似毛刺征，叶间胸膜牵拉明显。

表面细毛刺，部分区域浅分叶，叶间裂牵拉明显，整体有收缩力。

细毛刺征明显。

血管弯征以及结节有一定膨胀性。

结节边缘部分密度也不低。

叶间裂在边缘也略有牵拉，此层显得有点磨玻璃密度。

纵隔窗可见。

影像考虑：

此灶实性，密度高，有收缩力，有血管进入以及血管弯征，有叶间胸膜牵拉凹陷，整体轮廓较清，显得有收缩力与膨胀性，影像上是典型的恶性表现，而且由于贴着胸膜，有一定风险，要尽早手术为宜。

淋巴结情况：

腔静脉旁有肿大淋巴结，但不是太致密，轮廓与边界较清。

隆突下有肿大淋巴结，不是多个融合的样子，边缘较清，膨胀感不强。

肺门区明显肿大淋巴结，与血管关系密切，塞满了血管与支气管间隙的感觉。

蓝色箭头示肺静脉，桔色箭头示肺动脉，红色箭头处是淋巴结。

肺门处与支气管根部淋巴结融合成团，塞满支气管血管间隙。上图中蓝色箭头是肺静脉，黄色箭头是气管，桔色箭头是肺动脉，红色箭头是淋巴结。

淋巴结这么大，紧紧塞在血管支气管间隙中，是不是转移？按大小来说，似乎要考虑，但病灶并不大，怎么这么快有淋巴结转移呢？此处要取得病理有一定难度。但病灶本身能被切除，所以与患方沟通后仍决定行手术治疗。

最后结果：

手术先在单孔胸腔镜下进行，但进胸后发现肺门处淋巴结纤维化样，与血管紧密愈着，游离解剖风险较大。遂延长切口进胸操作，但离断中叶静脉后，仍发现后方肺动脉与支气管和成团淋巴结致密粘连，勉强游离损伤肺血管并术中出血的概率大，而纵隔淋巴结采样后肉眼看并不太像转移的样子。遂先在中叶支气管距开口稍远的位置先离断并切除中叶（无法分享的冰冻样成团淋巴结先旷置）。

剖开病灶见其切面灰白，不似恶性程度很高的类型呀！

术中病理报：右中叶腺癌，贴壁生长为主，局灶浸润。

那不对呀！贴壁为主的腺癌怎么会有这么明显的淋巴结肿大转移呢？我们考虑肺门与支气管根部肿在融合的淋巴结应该并非恶性，而是纤维钙化的淋巴结可能性大，否则不管从影像还是术中病理结果来说都解释不通。遂未进一步阻断肺动脉或考虑其他方法来清除此处的淋巴结。

常规病理出来，浸润性腺癌，贴壁型80%，腺泡型20%，淋巴结采样阴性，Ki67才5%阳性。

感悟：

这个病例给了我们许多思考的地方：淋巴结肿大与原发肿瘤的关系到底该如何来评估、术中发现淋巴结清扫困难时要不要勉强解剖或切除更大范围、术中病理类型与临床表现不符合是怎么考虑、术前的评估检查有没有必要定要PET以及纵隔镜、EBUS等检查。个人总觉得，如果能用在肺癌检查上的手段全部都用一遍，似乎不单项目太多，术前检查花费时间太长，价值与对临床帮助到底有多大？部分项目不查，则又有没有检查不够完善全面，影响病情的评估？这是两难，也是会各有各的说法与考虑的事。但我总觉得，像今天分享的这种病例，临床表现、影像表现、术中探查所见、病理结果等所有的资料要统一起来考虑评估，找到能解释各种特征的才可能是更为符合事实的。我不是认为冰冻的淋巴结百分之百不是恶性，但基于这样的病理类型与病理特征，大概率不是转移，而仅仅是纤维钙化的门钉样淋巴结。这样情况下的扩大手术或采取更多非常规手段，定要将其切除，利弊权衡中真的必是最优吗？真若转移到这个样子，预后也差。我们还是倾向“以观后效”！