卵巢癌中HRR相关基因胚系变异的发生率为12.8%，浆液性癌和III/IV期患者中更为常见

胚系致病性变异（PVs）在妇科肿瘤学中至关重要。本研究关注上皮性卵巢癌（EOC）患者中同源重组修复（HRR）PVs的发生率、临床病理特征以及对生存的影响。这是一项多中心回顾性队列研究，共登记了1248例EOC患者。符合条件的患者（n = 1112）进行了胚系DNA分析，以检测26种癌症易感基因，其中包括9种HRR相关基因，如BRCA1/2、BRIP1、PALB2、RAD51C/D和ATM。本研究分析了临床病理因素与HRR相关致病性变异之间的关联，并进行了 Kaplan-Meier 分析和 Cox 回归分析。在1091例接受分析的患者中，153例（14.0%）携带致病性变异，其中140例（12.8%）与HRR相关。HRR PV阳性状态与浆液性癌显著相关（22.9% vs. 4.8%，P < 0.0001），也与疾病晚期显著相关（18.5% vs. 5.9%，P < 0.0001）。HRR PV阳性组的个人乳腺癌病史（12.9%）和家族性乳腺癌/卵巢癌病史（29.2%）的发生率更高。在III/IV期疾病中，HRR状态独立地改善了总生存期（OS，P = 0.04），但对无进展生存期（PFS）没有影响。HRR相关胚系PVs表现出独特的临床病理特征，并对生存有影响。这些变异与浆液性癌和晚期疾病显著相关，强调了基因检测对于制定个性化EOC治疗策略的重要性。考虑到本研究的时间范围（2000年-2019年），应该认识到贝伐珠单抗和PARP抑制剂作为维持治疗的使用有限。

研究背景

EOC在2022年约有324398例新发病例，全球每年有206839人死于该病。EOC是全球女性中与癌症相关的死亡率第八高的病因。据报道，所有EOC病例中约10%-15%源于胚系BRCA PVs，而在高级别浆液性亚型中，约20%-25%的病例存在胚系BRCA PVs。

下一代测序技术的进步已确定了11个与遗传性卵巢癌相关的基因。美国临床肿瘤学会指南建议评估至少六个HRR相关基因，包括BRCA1、BRCA2、RAD51C、RAD51D、BRIP1和PALB2，以及四个错配修复（MMR）缺陷相关基因，即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。在这些基因中，BRCA1、BRCA2、RAD51C、RAD51D和BRIP1与DNA HRR通路相关。HRR通路缺陷（同源重组缺陷）是由它们的功能缺失引起的。携带胚系BRCA1/BRCA2 PVs的患者预后更好，因为他们对化疗的反应更好。Bolton等人报告称，携带BRCA1或BRCA2胚系PVs的患者5年总生存率有所提高（非携带者为36%，BRCA1携带者为44%，BRCA2携带者为52%）。SOLO-2研究是一项双盲、随机、安慰剂对照的3期试验，该研究证实，对于携带BRCA1/2 PV的铂敏感复发性卵巢癌患者，奥拉帕利与安慰剂相比可带来约12.9个月的生存获益。其他临床试验表明，使用PARP抑制剂（PARPi）治疗可带来显著的生存获益，尤其是在携带BRCA1/2 PVs和/或存在同源重组缺陷的患者中。然而，关于这些非BRCA HRR相关PVs与临床特征之间关系的信息有限。此外，关于非HRR相关基因变异的数据也有限。

下一代DNA测序技术能够在短时间内同时分析多个基因。研究已确定RAD51D、PTEN、TP53、BRIP1、RAD51C、MSH6和MSH2 PVs是卵巢癌和乳腺癌的高危因素。此外，已对12个乳腺癌和/或卵巢癌易感基因的胚系PVs进行了研究；对于BRCA1/2以外的基因，突变频率≤1.0%，只有PALB2与患病风险有显著关联（OR为5.79，95%CI为1.09-30.83）。对于卵巢癌特异性死亡，BRCA1对应的HR为0.61（95%CI为0.34-1.11），BRCA2对应的HR为0.82（95%CI为0.51-1.29）。

对卵巢癌患者胚系变异的分析显示，携带胚系突变的患者，尤其是携带BRCA1/2 PVs的患者，OS明显更长。此外，还对BRCA1/2以外基因的PVs进行了研究，包括非同源重组修复相关基因，如MSH6、BRIP1、PMS2、TP53和MLH1。除BRCA1/2外，卵巢癌易感基因中遗传性PVs的临床特征尚不完全清楚。

本研究旨在确定EOC患者中与癌症易感性相关基因的变异频率，确定与这些基因PVs相关的临床特征，并根据HRR状态评估它们对预后的影响。

研究结果

患者特征：

日本四个医疗中心共有1248名被诊断为EOC的患者被纳入了这个队列。如图1所示，排除了136名患者，随后对1112名患者的胚系DNA进行了26种癌症易感基因的多基因panel检测，并确定了PVs。其中，有21名患者因测序失败而被排除。最终，1091名患者被纳入了该研究。

图1

患者特征见表1。诊断时的中位年龄为58岁（范围19-89岁）。浆液性癌是最常见的组织学类型（n = 484，占44.3%），其次是透明细胞癌（n = 244，占22.3%）。在数据库中，无法区分浆液性癌的分级。在总体人群中，55.5%的患者被诊断为III/IV期疾病。分别有50名（4.5%）和27名（2.4%）患者先前有乳腺癌和子宫内膜癌的病史。分别有95名（8.7%）和43名（3.9%）患者的一级或二级亲属患有乳腺癌或卵巢癌，16名（1.4%）患者既有乳腺癌病史又有卵巢癌病史。在一线化疗中，933名（85.5%）患者接受了铂类化疗。其中，分别有24名和1名患者使用了贝伐珠单抗和PARPi。

表1

胚系致病性变异的频率：

在接受检测的1091名EOC患者中，有153名患者在分析的26个基因中的任何一个基因中发现了PVs。5名患者有两种PVs，在这个队列中共鉴定出了158种PVs。检测panel中26个基因的PVs被分为HRR PVs组（BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、RAD51D、RAD51C、BARD1、ATM、CHEK2）和non-HRR PVs组（TP53、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM、MUTYH、NF1、APC、PTEN、BMPR1A、CDH1、CDH4、CDKN2A、NBN、SMAD4、STK11）。在这个队列中，未在CHEK2、BMPR1A、CDH1、CDH4、CDKN2A、NBN、SMAD4和STK11中检测到PVs。5名有两种PVs的患者的详细情况如下：BRCA1和BRCA2、BRCA1和RAD51、BRCA1和MUTYH、RAD51C和NF1、BARD1和TP53。

如表1、图2A所示，在140名（12.8%）患者中观察到了HRR PVs。BRCA1（n = 74，占6.8%）是最常观察到的PVs，其次是BRCA2（n = 38，占3.5%）。在28名患者（2.6%）中观察到了Non-BRCA HRR PVs。在Non-BRCA HRR PVs组中，最常观察到的基因是RAD51D（10名患者），其次是ATM（7名患者）。至于non-HRR PVs变异，在6名患者（0.5%）中检测到了包括EPCAM PVs在内的MMR基因。

图2

HRR相关PVs与临床病理因素之间的关联：

表1和表2总结了基于临床和病理因素的PVs频率。对每个因素的HRR PVs状态进行了研究。未发现HRR PVs阳性与年龄或体重指数之间存在关联。HRR阳性组的血清CA125水平也高于HRR阴性组（883 U/mL vs.311 U/mL，P = 0.0076）。与其他组织学类型相比，HRR PVs大多在浆液性癌中观察到（22.9% vs. 4.8%，P < 0.0001）。在484名浆液性癌患者中，分别有65名（13.4%）和31名（6.4%）患者有BRCA1和BRCA2 PVs。在浆液性癌患者中也观察到了15名（3.0%）非BRCA HRR PVs患者。在III/IV期疾病患者中也观察到了更高频率的HRR PVs（18.5% vs. 5.9%，P < 0.0001）。

表2

HRR阳性组中个人乳腺癌病史的比例高于HRR阴性组（12.9% vs. 3.6%，P < 0.0001）。此外，分别有20.2%、15.7%和10.7%的BRCA1、BRCA2和非BRCA HRR PVs患者的一级或二级亲属有乳腺癌病史。关于乳腺癌/卵巢癌家族史，29.3%的HRR阳性组患者有一级或二级亲属的乳腺癌/卵巢癌家族史，而HRR阴性组为11.9%（P < 0.0001）。在非HRR组中，仅在APC或MUTYH患者中观察到了癌症家族史。

生存分析：

HRR PVs可能对EOC患者的生存产生积极影响。研究者使用对数秩检验和Kaplan-Meier生存曲线比较了两组患者的生存率。

研究者比较了有HRR相关PVs（HRR阳性组）的患者和没有HRR相关PVs的患者。由于HRR PVs主要在III/IV期疾病患者中观察到，研究者对III/IV期卵巢癌患者进行了生存分析。分析中排除了患有林奇综合征和非HRR相关PVs的患者，因为他们的癌症生物学特性与没有PVs的患者不同。总共分析了534名III/IV期疾病患者。中位随访时间为49个月。研究者确定了101名（18.7%）有HRR PVs的患者。如图2B所示，HRR阳性组和无PVs组之间未观察到PFS差异（P = 0.56）。HRR阳性组和无PVs组的中位PFS分别为22个月和18个月。相比之下，HRR阳性组的中位OS明显长于无PVs组（78个月vs. 65个月，95%CI 1.034-1.913，P = 0.04）（图2C）。

随后，研究者将人群分为三组，（A）BRCA1/2 PVs患者，（B）BRCA1/2以外的HRR相关PVs患者，以及（C）无PVs患者，并进行了生存分析。如图3A、B所示，BRCA1/2 PVs组和无PVs组之间未观察到PFS和OS差异，但BRCA1/2 PVs组的OS可能更长（78个月vs. 65个月，P = 0.05）。

图3

非BRCA HRR PVs组和无PVs组之间未观察到PFS差异（21个月vs. 18个月，P = 0.54）。在这项分析中，非BRCA HRR PVs的患者数量有限，难以进行比较（图3C、D）。

表3显示了单因素和多因素Cox回归模型的结果。分析中纳入了年龄、HRR状态、FIGO分期、初始治疗类型和残留肿瘤状态。单因素分析显示，FIGO分期、初始治疗类型和残留肿瘤状态是PFS的重要指标。HRR状态、FIGO分期和残留肿瘤状态是OS的重要指标。在多因素分析中，初始治疗类型和残留肿瘤状态是PFS的独立预后因素，而HRR状态、FIGO分期和残留肿瘤状态是OS的独立预后因素。HRR状态是OS的独立因素，但不是PFS的独立因素。

表3

此外，研究者通过将BRCA1、BRCA2、非BRCA HRR和非HRR PVs的每组患者与无致病性变异的患者进行比较，研究了它们对生存的潜在影响。与无PVs组相比，任何PVs组在PFS和OS方面均未显示出统计学上的显著影响。然而，BRCA1和BRCA2 PVs组的OS可能更长（BRCA1 vs. 无PVs，89个月vs. 65个月，P = 0.077；BRCA2 vs. 无PVs，78个月vs. 65个月，P = 0.36）。在这项分析中，非BRCA HRR和非HRR PVs的患者数量有限，难以进行比较。

 讨 论 

在本研究分析的1091名上皮性卵巢癌患者中，140名（12.8%）患者被检测出HRR相关基因的PVs，112名（10.3%）患者存在BRCA1/2PVs。在III/IV期疾病患者中，携带HRR相关PVs和BRCA1/2 PVs的患者分别占18.4%和15.3%。在存在PVs的患者中，74.5%（114/153）为浆液性癌患者。在浆液性癌患者中，HRR相关PVs和BRCA1/2 PVs的发生率分别为22.9%（111/484）和19.8%（96/484）。

与无PVs的患者相比，携带HRR相关PVs的患者OS有所改善，多因素分析表明，对于III/IV期疾病患者，HRR相关PVs是OS的独立预后因素。关于胚系BRCA1/2和/或HRR相关PVs的发生率，Norquist等人利用GOG218和262试验的数据，报告了卵巢癌患者中胚系BRCA及其他易感基因PVs的发生率。在这些试验中，95.5%的患者为III/IV期，在1915名患者中，14.6%存在BRCA1/2 PVs。他们还报告称，胚系非BRCA HRR相关基因和DNA错配修复基因的发生率分别为3.3%和0.4% 。本研究中BRCA1/2和非BRCA HRR PVs的发生率与先前报道的相似。胚系PVs的发生率在不同种族和/或地区之间可能存在差异。

目前尚无关于日本人群中胚系HRR相关PVs状态的报道。CHARLOTTE研究是一项日本多中心研究，该研究调查了上皮性卵巢癌患者中胚系BRCA1/2 PVs的发生率，结果显示，与全球人群相比，BRCA1/2 PVs的发生率相对较高。该研究发现，上皮性卵巢癌患者中14.7%（93/634）存在胚系BRCA1/2 PVs，III/IV期患者中24.1%（78/324）存在胚系BRCA1/2 PVs。与该研究相比，本研究中BRCA1/2 PVs的发生率相对较低。这可能是由于每项研究纳入的患者背景不同。在CHARLOTTE研究中，有乳腺癌和卵巢癌家族史（一级或二级）的患者比例分别为18.6%和5.7%，而在本研究中，这一比例分别为10.2%和5.4%。CHARLOTTE研究和本研究中患者的背景可能存在差异。CHARLOTTE研究可能纳入了更多有乳腺癌/卵巢癌家族史的患者，因为该研究是日本首次对上皮性卵巢癌患者的胚系BRCA1/2 PVs进行评估的研究。

已有多项研究报告了卵巢癌患者中胚系BRCA1/2 PVs的发生率及其家族史情况。Alsop等人报告称，在141名携带胚系BRCA1/2 PVs的患者中，75名（53.2%）有乳腺癌/卵巢癌家族史 。如前所述，在CHARLOTTE研究中，有乳腺癌和卵巢癌家族史（一级或二级）的患者比例分别为18.6%和5.7%。在携带BRCA1或BRCA2 PVs的患者中，64.5%有乳腺癌/卵巢癌家族史。在本研究中，32.1%的携带BRCA1/2 PVs的患者有一级或二级亲属的乳腺癌/卵巢癌家族史（P < 0.0001）。在HRR PVs阳性组中，癌症家族史的发生率为29.3%。尽管本研究是回顾性的，但在BRCA1/2 PVs阳性的患者中观察到了较高的癌症家族史发生率。仔细检查乳腺癌/卵巢癌家族史可能会增加胚系检测的数量，并发现更多HRR PVs阳性的患者。

HRR相关PVs在浆液性癌患者或III/IV期疾病患者中更为常见，因此研究者仅对III/IV期疾病患者进行了生存分析。如图2B、C所示，携带HRR相关PVs的患者的OS比未携带的患者更长（P = 0.04）。Pennington等人报告称，在367名患者中，与无HRR PVs的患者相比，携带胚系BRCA1/2和HRR PVs的患者OS更好（中位生存期分别为70个月vs. 41个月，P = 0.001，HR为0.5，95%CI为0.4-0.8；以及59个月vs. .41个月，P = 0.05，HR为0.7，95%CI为0.5-1.0）。本研究的数据与上述研究结果一致。在各项研究中，携带HRR相关PVs的患者和未携带患者的PFS相似。这可能表明，携带HRR相关PVs的患者在首次疾病进展后的预后更好。这些患者可能对多种化疗方案反应良好。在本研究中，研究者比较了BRCA1、BRCA2、非BRCA HRR相关和非HRR相关PVs患者与无PVs患者的OS和PFS。所有组别的OS均呈现出更好的趋势，但在统计学上无显著差异。由于每组患者数量较少，这些研究结果尚无定论，因此，分析更大队列的数据以制定针对这些患者群体的治疗策略非常重要。

本研究存在以下局限性。首先，在本研究队列中，无法区分浆液性癌的分级（高级别或低级别）。由于低级别浆液性癌曾被诊断为浆液性交界性肿瘤的一部分，研究者认为本队列中的大多数浆液性癌为高级别。然而，本研究中的浆液性癌可能包含一些低级别浆液性癌。Allison等人报告了晚期浆液性癌的预后情况，其中低级别浆液性癌的发生率为4.3% 。因此，低级别浆液性癌对预后的潜在影响可能较小。其次，贝伐珠单抗和奥拉帕利分别于2013年和2019年在日本被批准用于一线治疗。本研究中的患者几乎没有人将PARPi或贝伐珠单抗作为一线治疗药物，因此本研究的PFS数据可能无法反映当前的临床实践情况。最后，由于本研究的范围限制，研究者没有排除HRR相关基因存在体细胞致病性变异的患者，因为纳入这些患者可能会对分析结果产生潜在的干扰。

12.8%的上皮性卵巢癌患者和18.5%的III/IV期上皮性卵巢癌患者被检测出HRR相关PVs。胚系HRR PVs状态会影响上皮性卵巢癌的预后，被认为是选择治疗方案的重要指标。

参考文献：

Miwa M, Kitagawa M, Asami Y, et al. Prevalence and outcomes of germline pathogenic variants of homologous recombination repair genes in ovarian cancer. Cancer Sci. 2024;115(12):3952-3962. doi:10.1111/cas.16367