急性心梗前降支、右冠脉闭塞术中困难重重！

病例资料

患者男性，68岁，因间断胸痛1周余，加重6小时急诊入院。

1周余前因感冒、发热后静息下出现胸痛，位于心前区，持续数分钟缓解。6小时前再发，呈持续性，较前加重，不能忍受，伴大汗，当地医院心电图提示II、III、aVF ST段抬高。

心梗3项明显升高：

cTnI 1.98ng/ml，Myo 524ng/ml，CK-MB 31.0U/L。

NT-proBNP＜100.0pg/ml。

D-二聚体 0.34ng/ml。

口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，绕行急诊科、CCU，送至导管室行急诊PCI。

入院查体

心率68次/分，血压128/75mmHg，口唇无紫绀，双侧颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗糙，双肺闻及散在干湿性啰音。

急诊心电图：

入院诊断

1. 冠心病

        急性下壁ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅱ级（Killip分级）

2. 高血压病2级 很高危

3. 慢性阻塞性肺疾病

4. 胆囊炎

急诊冠状动脉造影

粗大前降支、粗大右冠脉闭塞。

治疗过程

6F SAL 0.75指引导管到位，Runthrough导丝通过闭塞段到达右冠脉远端。

血栓高负荷的识别：

1. 大于参考血管内径3倍以上的长条形血栓。

2. 闭塞近端有＞5mm长的条形血栓。

3. 闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞。

4. 冠状动脉闭塞相关血管的参照血管腔内径＞4mm。

抽吸导管反复抽吸，可见红色血栓，更换抽吸导管反复抽吸。

2.5×15mm球囊扩张后无前向血流。

经抽吸导管冠脉内推注替罗非班10ml、重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂8mg溶栓，远端血管显影，管腔内可见大量血栓。

退出导丝后造影，右冠脉远端血管没有显影，前降支逆向显影。

再次进入导丝并球囊扩张后血流2级。

血流动力学稳定，结束手术，加强抗栓，择期造影。

术后情况

术后用药：

阿司匹林肠溶片100mg qd

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

肝素钠1000U/h 静脉泵入

未用替罗非班

术后床旁心电图：

术后6小时下壁导联ST段再次抬高，患者无症状，右冠脉再次闭塞？

术后第2天：

术后第4天：

心脏彩超示EF明显下降。

术后：

术后第4天：

术后第6天发现阿司匹林、氯吡格雷双抵抗，改换替格瑞洛片90mg bid，吲哚布芬片0.1g bid。

二次上台

6天后复查造影，右冠脉再次闭塞，可见逆向侧支循环。

Runthrough导丝不能通过，Finecross微导管辅助Fielder XT、Gaia 2导丝通过。

Guidezilla延长导管抽吸出红色血栓，前向血流没有恢复。

2.5×15mm球囊、3.5×15mm球囊、3.0×6mm切割球囊扩张。

前向血流不足2级，没有进一步处理右冠脉。

更换EBU指引导管，Runthrough导丝至对角支；Finecross微导管辅助下Fielder XT导丝到达前降支远端。

1.5×15mm球囊、2.5×15mm球囊扩张后前降支恢复3级血流。

植入3.0×29mm支架。

3.5×15mm、4.0×8mm非顺应性球囊支架内后扩张。

最后结果见粗大前降支恢复3级血流。

左冠脉给右冠脉远端提供逆向供血。

第2次术后心电图：

出院医嘱：

替格瑞洛片90mg bid

利伐沙班片15mg qd

1个月后门诊复诊

无胸闷。

心脏超声示LA 38mm，RA 47×39mm，RV 21mm，LV舒末54mm，收末38mm；室间隔与左室后壁厚度正常，活动正常；EF 54%，FS 28%；左室舒张功能减低；心包未见积液。

心电图：

5个月后再次住院

半月余前静息下出现心前区隐痛，伴胸闷，伴咳嗽、咳黄痰，无心悸、大汗，无肩背部放射，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热，无咯血，活动后明显，持续数分钟，侧身后症状较前减轻；后上述症状间断反复发作。

入院心电图：

葡萄糖 5.23mmol/L

总胆固醇 2.58mmol/L

甘油三酯 1.60mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L

复查冠状动脉造影见前降支通畅。

右冠脉血流通畅，PD开口严重狭窄。

利伐沙班片15mg qd（随早餐）

替格瑞洛片90mg bid

总结

1. 识别血栓高负荷。

2. 处理血栓高负荷时：血栓抽吸和溶栓治疗，评估出血风险后GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉应用。

3. 适时行IVUS或OCT评估斑块性质。

4. 特殊病变行血小板功能监测。