发热十日无咳无痛，糖尿病患者的体内“隐形战场”：肝肺双溃之谜

病例摘要

患者，男，52岁。主因“发热伴畏寒、寒战10天”入院。

患者10天前疑“着凉”后出现发热，体温39~40℃，伴畏寒、寒战，持续约15分钟，自觉乏力、微汗，无咳嗽、咳痰、咽痛、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等不适。

就诊于广州中医药大学附属第三医院急诊，查血常规：WBC 12.7×10⁹/L，NEU% 82.2%，HGB 155g/L，PLT 186×10⁹/L。考虑为感染性发热，予头孢呋辛0.5g bid治疗，患者返家后未规律服药，体温反复，波动在38~40℃（期间出现两次畏寒、寒战）。后于广州中医药大学附属第三医院急诊就诊，查血常规：WBC 14.43×10⁹/L，NEU% 86.3%；胸片未见异常，以发热查因收入我科病房。

患者起病以来，精神、食欲、睡眠均欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

2型糖尿病病史4年，服用那格列奈片120mg tid治疗，自诉平时血糖控制可，此次起病期间未监测血糖。

个人史

家住楼房高层，无老鼠，发病前未接触鸟禽。

入院查体

T 38℃，P 79次/分，R 20次/分，BP 130/65mmHg。急性病容，神清，颈软，咽部稍充血，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤无黄染、瘀斑。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛。关节未见红肿，双下肢无水肿。神经系统查体无异常。

辅助检查

WBC 17.07×10⁹/L，NEU 15.38×10⁹/L，HGB 126g/L，PLT 119×10⁹/L，ESR 77mm/h，sCRP 211.6mg/L，PCT 32.28ng/mL，ALT 40U/L，AST 19U/L，GGT 157U/L，ALP 216U/L，ALB 33.8g/L，sCr 87μmol/L，D-Dimer 3.85μg/mL。

血培养：肺炎克雷伯杆菌亚种，对头孢类、碳青霉烯类抗生素均敏感。不典型病原体：抗支原体、衣原体抗体、军团菌抗原阴性。病毒：抗腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、流感、副流感病毒抗体阴性。G试验：阴性。结核：PPD、结核免疫三项均阴性。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125、SCC未见异常。艾滋、梅毒抗体阴性，丙肝抗体、乙肝抗原阴性。血气：（未吸氧）pH 7.516，PO₂ 83.5mmHg，PCO₂ 28.3mmHg。

胸部CT平扫（入院当天）：①双肺下叶基底段数个结节影。②左肺下叶基底段胸膜下间质改变。③肝左外叶及右后叶片状稍低密度影，建议增强扫描（图1）。

图1 胸部CT

胸腹增强CT（入院第6天）：①双肺多发结节、模糊影并空洞形成，病变较前片增多、增大，考虑感染性病变，建议治疗后复查；②左肺下叶基底段胸膜下间质改变；③肝内多发低密度灶，考虑肝脓肿。余大致同前（图2）。

图2 胸腹部增强CT

胸腹CT平扫（入院第27天）：双肺多发结节、模糊影，病变较前进一步缩小，考虑感染性病变。肝内多发低密度灶，考虑肝脓肿，病灶较前缩小（图3）。

图3 胸腹部CT平扫

诊治经过

患者入院后完善血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、sCRP、PCT、血培养、胸腹部CT等检查。入院后予舒普深联合拜复乐经验性抗感染治疗，患者血培养提示为肺炎克雷伯杆菌亚种，对头孢类、碳青霉烯类抗生素均敏感，但患者仍反复出现高热伴畏寒、寒战，考虑不能除外体内耐药可能，于入院第2天改为泰能1.0g q8h抗感染治疗。

入院第6天复查胸腹增强CT（图2）提示肝、肺多发脓肿，病变较前进展，结合患者体温仍有波动，考虑球菌感染不能除外，予加用替考拉宁0.4g qd治疗，后患者症状及体温好转，未再出现发热，复查炎性指标逐渐降至正常，入院第27天复查胸腹CT示病变较前明显吸收（图3）。

确定诊断

①肝脓肿、肺脓肿；②脓毒症；③2型糖尿病。

病例分析

肺炎克雷伯杆菌是条件致病菌，在机体抵抗力低下时可引起感染，患者多为老年人或合并糖尿病、肝脏疾病等慢性疾病者，无基础疾病者较少见。但近年来感染发生率明显升高，耐药性呈逐年上升趋势，尤其是多重耐药菌的出现，易导致院内交叉感染暴发，成为导致患者死亡的重要原因。

此外当全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏，导致肝脓肿。近年来随着有效抗生素广泛应用和人们生活水平的变化，细菌性肝脓肿的病因和致病菌都发生了变化。

从病因学来说，糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群，从致病菌方面来看，近年来国内外文献报道，肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿发生率逐年升高，逐渐取代了既往大肠埃希菌的地位。

20世纪90年代，在中国台湾地区第一次报道了肺炎克雷伯杆菌所导致的化脓性肝脓肿，其常见于糖尿病患者，且易形成迁徙性感染。这可能与糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖并抑制伯细胞的趋化和吞噬能力进而极易发生感染有关。糖尿病患者血管内膜异常易使肺炎克雷伯杆菌发生血源性播散。

本例患者有糖尿病病史，临床表现为高热伴畏寒、寒战，无阳性体征，血常规、红细胞沉降率、CRP、PCT等炎性指标明显升高，提示感染性发热，而患者反复出现畏寒、寒战，提示脓毒血症，胸腹部体征均阴性，通过血培养明确病原菌，通过影像学明确肝、肺脓肿诊断。

此例患者无肺部体征，可能与其病变较小及位于肺脏的深部有关。大部分2型糖尿病合并肝脓肿患者临床表现不典型，虽大多有发热、寒战，但右上腹痛表现少而轻微，肝区叩击痛阳性率不高，这可能与糖尿病患者血管神经病变及痛阈升高有关。

因此合并糖尿病的细菌性肝脓肿所致血源播散性肺脓肿可无阳性体征，容易漏诊，而2型糖尿病合并肝、肺脓肿病情多较重，治疗困难，故更要临床医师引起高度重视，早期完善CT等影像学检查，力争早诊早治。

对于合并糖尿病的发热患者，若考虑感染性发热，应积极寻找感染灶，避免漏诊、延误治疗。本例患者初期应用舒普深联合拜复乐抗感染治疗，仍反复出现畏寒、寒战，血培养提示为肺炎克雷伯杆菌，虽然药敏试验结果提示为敏感菌，但需考虑细菌体内耐药可能，因此换用泰能抗感染治疗。

应用泰能期间复查影像学提示肺内病变较前进展，但患者无痰，无法留取痰标本，且拒绝行纤维支气管镜检查，因此无法断定肺内病原菌即为肺炎克雷伯杆菌，而患者肺内多发脓肿，需考虑G+球菌感染可能，予加用替考拉宁覆盖球菌治疗，后患者症状、体温好转，未再出现畏寒、寒战，治疗后再次复查影像学提示病变较前明显吸收。

对于本例患者，通过观察患者症状、监测炎性指标、结合影像学复查，及时调整药物治疗，最终患者痊愈出院。

参考文献

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