42℃高热背后的隐形杀手：PCT飙升竟非败血症？

病史简介

患者男性，44岁，南通人，因“发热4天”于2025年2月25日入住南通市第三人民医院感染科。

现病史

患者4天前无诱因下出现发热，最高体温42℃，发热前有明显畏寒寒战，大量出汗后热退，感乏力，有关节肌肉痛，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，自服奥司他韦，仍反复高热，至当地医院就诊，查血常规：白细胞 5.13×10⁹/L，中性粒细胞百分比61.9%，红细胞4.7×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板43×10⁹/L，予头孢菌素抗感染治疗，仍发热。

今患者再次出现高热，至南通市第三人民医院感染科急诊就诊，查血常规：白细胞3.18×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.10%，红细胞4.44×10¹²/L，血红蛋白129g/L，血小板34×10⁹/L；凝血相：纤维蛋白原5.46g/L ，血浆纤维蛋白降解物 6.80 mg/L，D-二聚体测定3.13mg/L；甲乙新快检均未检出，降钙素原18.30ng/ml，急诊拟“感染性发热”收住入院。

病程中患者偶有胸闷，无胸痛、气急，无皮疹，无腹痛、腹胀、腹泻，纳差，睡眠差，尿色发黄，大便无异常。否认有发热病人接触史。

既往史

患者4月前于非洲刚果金工作，在非洲期间患疟疾3次，具体分型不详，在当地经抗疟治疗后好转。

2月前因发热在南通市第三人民医院感染科治疗，疟原虫检查考虑“恶性疟”，予以青蒿琥酯抗疟治疗后好转出院。

近两月无非洲旅居史。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认手术史、外伤史。否认药物、食物过敏史。

体格检查

T：39.8℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：85/55mmHg。神志清，精神萎，浅表淋巴结未触及明显肿大，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显啰音，心律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，脾肋下1cm，质I°+，墨菲征（-），双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞3.18×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.10%，红细胞4.44×10¹²/L，血红蛋白129g/L，血小板34×10⁹/L；

降钙素原18.30ng/ml；

急诊生化：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶28U/L，乳酸脱氢酶360U/L，谷氨酰转肽酶61U/L，总胆红素27.3μmol/L，钾3.05mmol/L，钠129.8mmol/L，肌酐81.4μmol/L；

凝血相：纤维蛋白原5.46g/L，血浆纤维蛋白降解物6.80mg/L，D-二聚体测定3.13mg/L；

甲乙新快检：甲型流感病毒核酸未检出，乙型流感病毒核酸未检出，新型冠状病毒核酸未检出；

NT-proBNP 31ng/L；心肌损伤三项无异常。（2025年2月25日，南通市第三人民医院急诊）

诊疗经过

入院诊断

1. 感染性发热：败血症？疟疾?

2. 血小板减少。

病情分析

①败血症：患者有高热，伴明显畏寒寒战，血小板进行性下降，PCT极高，需高度警惕细菌感染致败血症可能，尤其系革兰氏阴性菌感染可能。患者院外曾使用头孢菌素，效果不佳，注意排除耐药菌感染。患者出现高热伴黄疸，是否系严重感染所致，需完善血培养、尿培养、痰培养等必要检查进一步明确。

②疟疾：患者曾多次在非洲感染疟疾，两个月前因恶性疟在本院感染科住院，经青蒿琥酯抗疟治疗有效，最近两个月没有再次暴露，但是否存在疟疾治疗不彻底或休眠子导致再燃或复发，需血涂片进一步明确。

③病毒性出血热、登革热或巴贝西虫感染：患者有非洲旅居史，如埃博拉、拉沙热等病毒性出血热或登革热病毒均可导致发热、血小板下降，严重致出血，但患者两个月前已回国，此后未再出国，一般这些疾病的潜伏期通常不超过21天，且CRP、PCT升高不明显，因此上述疾病可能性较低。另外巴贝西虫感染也可有类似疟疾症状，但通常通过蜱传播，需血涂片进一步鉴别。

④病毒感染：患者之前用奥司他韦无效，可排除流感，但其他病毒感染如EB病毒、巨细胞病毒等也可能引起发热、脾大，但通常PCT升高不明显，需入院进一步完善相关检查明确。

⑤钩端螺旋体病：患者有发热、黄疸、肌肉酸痛、血小板减少，有疫水接触史，本地非钩体病流行区，需血清学检测进一步排除。

⑥伤寒/副伤寒：通常以驰张热为主，有相对缓脉、表情淡漠，WBC减少，嗜酸球减少甚至为0，患者否认有不洁饮食史，查血常规以中性粒升高为主，待血培养进一步排除。

诊疗经过

入院后予告病重，一级护理，患者高热、血压偏低，PCT、CRP明显升高，血小板下降，目前败血症、脓毒症不能排除，暂予广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠加强抗感染力度，等待血培养及药敏结果，并予积极补液扩容、纠正电解质紊乱，完善检验检查。

2025年2月26日：疟原虫检查：疟原虫镜检 卵形疟, 疟原虫金标法 阳性，原虫密度11000个/μL，卵型疟诊断明确，治疗方案立即予以调整：青蒿琥酯+伯氨喹抗疟、预防复发，停抗生素，继续扩容补液支持治疗。

2025年2月28日：疟原虫检查：疟原虫镜检 未找到;复查PCT 6.37ng/ml，血小板59×10⁹/L。患者复查血小板较前升高，PCT较前下降，疟原虫镜检未查到。 

2025年3月1日：疟原虫检查：疟原虫镜检 未找到;复查PCT 2.72ng/ml；血小板95×10⁹/L，血培养未见异常。停用青蒿琥酯，改为双氢青蒿素哌喹片口服+伯氨喹联合抗疟治疗。

2025年3月6日：患者体温正常，伯氨喹已服用八天，血小板正常，PCT基本正常，予出院。

住院期间PCT趋势

住院期间血红蛋白趋势

住院期间血小板趋势

经验回顾

患者因“发热4天”入院，临床病史主要包括高热、寒战、PCT显著升高、血小板减少、脾大、低血压等，外院头孢菌素抗感染无效，既往有疟疾病史。入院初步考虑败血症可能，经验性予以广谱抗生素亚胺培南抗感染治疗。最终因血涂片明确卵形疟排除败血症。

疟疾的典型症状包括周期性发热、寒战、大汗、脾大、溶血性贫血（黄疸、血小板减少），这些症状和患者的部分表现吻合。患者PCT明显升高，CRP升高可能与疟原虫感染引发的免疫反应相关。患者血压低、心率快可能与疟疾寒战发热后出汗大量液体丢失相关。

患者2月前诊断为恶性疟，恶性疟原虫可能产生耐药性，此次出现再燃，但再燃一般出现在临床治愈后1个月内，再燃可能性不大。另外患者不排除在非洲工作时已经有疟疾混合感染，患者可能在恶性疟的基础上合并间日疟或卵型疟，2月前按恶性疟方案抗疟疾治疗，但肝内疟原虫的休眠子或迟发型子孢子未被清除，此次再次发育入血并再次出现临床症状。最终通过血涂片明确此次系卵型疟感染，既往应该为恶性疟和卵型疟的混合感染。

疟疾患者治疗后随访尤为重要，临床医生在治疗疟疾时往往会倾向于单一疟原虫诊治，疏忽混合感染或复发可能，一旦混合其他类型疟原虫感染或肝内疟原虫的休眠子或迟发型子孢子再次发育，均可再次出现临床症状，临床医生要引起重视。

疟疾患者尤其是重症疟疾可出现C-反应蛋白、降钙素原增高，此时不建议常规应用抗菌药物，临床要监测炎症指标及病情变化，及时发现继发的细菌感染病灶，必要时经验性应用抗菌药物。

文献复习

疟疾是疟原虫感染所致的地方性传染病，主要流行于热带和亚热带地区，典型的临床表现为周期性的寒战、发热、大汗等症状，可伴肝脾肿大和贫血等体征。我国已消除本土疟疾，但每年仍有数千例境外输入性病例，以恶性疟为主，间日疟次之，部分患者可为混合感染。

病原学

人体疟原虫分为间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫，以及人猴共感染的诺氏疟原虫。其完整的生活史需要在人体内和蚊体内两个阶段发育才能完成。

流行病学

传染源：疟疾患者及无症状带虫者是传染源。

传播途径：以经按蚊叮咬传播为主，少数可经输血传播，偶有患病孕妇经胎盘感染胎儿。

易感人群：除了某些具有遗传特质的人群，疟原虫普遍易感。

临床表现

潜伏期依疟原虫种的类别而不同。一般而言，恶性疟原虫7~9d，间日疟原虫11~13d，三日疟原虫18~35d，卵形疟原虫11~16d。但间日疟原虫温带株的潜伏期可长达数月。若系输血感染，各种疟原虫的潜伏期一般在一周左右。

普通型临床表现

典型临床表现可分为3期。初发者可有低热、乏力、头痛、纳差等前驱症状。首次发作时，发热多为不规则，逐渐转为有规律的周期性发作。   

①发冷期：骤起畏寒、剧烈寒战、口唇发绀、皮肤苍白或带青紫，脉搏快而饱满，可有头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适等。此期持续10~15min。反复发作数次后，发冷期可逐渐延长，持续30~45min。     

②发热期：寒战停止，继而高热，常可达39~41℃。患者颜面潮红、头痛、口渴。严重者可谵妄、抽搐及昏迷。发热期一般持续2~6h。     

③出汗期：高热后突然大汗，体温骤降，患者感觉明显好转，但困倦思睡。此期历时2~3h。 

整个典型发作历时6~10h，而间歇期一般无症状。间日疟和卵形疟常见典型的隔天发作现象。三日疟隔两天发作1次，且较规律。恶性疟发热较不规律，发热常达39℃以上，且无明显的间歇发作现象。

重症疟疾临床表现    

WHO将疟原虫检测阳性，且出现下列之一临床表现者，判定为重症疟疾。

①意识受损：成人格拉斯哥昏迷评分<11，儿童布兰太尔昏迷评分<3；②虚脱：全身无力，无法坐、站或行走；③多次抽搐：24h内发作两次以上；④酸中毒：碳酸氢根盐<15mmol/L或静脉血浆乳酸≥5mmol/L；⑤低血糖：血糖<2.2mmol/L；⑥严重贫血：12岁以下儿童血红蛋白≤ 50g/L，红细胞压积≤15%；成人血红蛋白＜70g/L，红细胞压积＜20%；⑦肾功能损害：血浆或血清肌酐>265μmol/L或血尿素氮>20mmol/L；⑧黄疸：血浆或血清总胆红素>50μmol/L；⑨肺水肿或急性呼吸窘迫综合征：静息状态下指脉氧饱和度<92%，呼吸频率>30次/min；⑩显著出血：包括鼻衄、牙龈或静脉穿刺部位的反复或长期出血，呕血；⑪休克：代偿性休克定义为毛细血管重新充血≥3s，但无低血压。失代偿性休克定义为儿童收缩压<70mmHg（1mmHg=0.133kPa）或成人<80mmHg伴灌注受损表现；⑫高原虫血症：恶性疟原虫血症>10%（我国调低为>5%）。     

复发与再燃患者的临床表现

复发：与肝内疟原虫休眠子或迟发型子孢子有关。间日疟和卵形疟患者如仅采用抗红内期疟原虫药物进行治疗，当血液内疟原虫被清除后患者表现为临床治愈，但肝内疟原虫的休眠子或迟发型子孢子经一段时间休眠后可再次发育，进入血液并再次出现临床症状，因此间日疟和卵形疟患者的临床抗疟治疗除用抗红内期疟原虫药物外还需要加服抗肝内期疟原虫的药物。一般而言，间日疟原虫热带株复发间隔时间较短（常出现在临床治愈后1~2个月），间日疟原虫温带株复发间隔时间较长（可达1年以上）。恶性疟及三日疟没有复发。

再燃：与血液内残存的疟原虫有关。患者抗红内期疟原虫药物治疗不彻底，血液内残存的疟原虫可重新繁殖而再次发作。再燃常出现在临床治愈后1个月内，4种疟原虫均可出现。

实验室检查

血常规

外周血白细胞及中性粒细胞计数在急性发作时可增加，发作后则正常，多次发作后，则白细胞计数减少而单核细胞增多。有不同程度的血红蛋白下降和血小板减少。重症疟疾病例在使用自动血细胞计数时，出现外周血白细胞异常升高时，需要人工镜检鉴别以排除仪器将感染红细胞误判为白细胞的可能性。

病原学检查

外周血涂片显微镜检测：WHO推荐疟疾诊断的“金标准”，不仅能确定疟原虫感染和判别疟原虫种，还能识别疟原虫虫期和原虫密度，协助重症疟疾救治。

疟原虫抗原快速诊断检测（RDT）：疟原虫抗原快速诊断试纸条具有检测简便、快速的特点。不同快速诊断试纸条的敏感性和特异性有很大差异。不能用于判定抗疟治疗效果。

疟原虫基因检测：具有特异性、敏感性高的特点，但只有国家药品监督管理局批准的疟原虫基因检测试剂盒才能用于临床疟原虫基因检测。

诊断

诊断原则

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果等予以诊断。

诊断标准

无症状带虫者：疟疾病原学检查阳性，但无临床表现者。

临床诊断病例：有流行病学史和疟疾临床表现，但疟疾病原学检查阴性。

确诊病例：疟疾病原学检查阳性，有临床表现（包括流行病学史）。

重症病例：确诊病例，同时出现重症疟疾临床表现。     

鉴别诊断

临床诊断应与以发热为主要症状的其他疾病，如急性上呼吸道感染、登革热、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、败血症、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征、急性肾盂肾炎、伤寒、钩端螺旋体病、恙虫病、巴贝虫病、内脏利什曼病等相鉴别；

同时需要与伴有发热、肝脾肿大等症状的溶血性疾病，淋巴瘤、白血病、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症等非感染性疾病相鉴别。

治疗

疟疾治疗包括病因治疗（选用速效、不良反应较少的抗疟药物，迅速杀灭疟原虫及预防远期复发）、对症治疗（针对各种症状和并发症）和必要的支持疗法（保持酸碱平衡和重要脏器功能）。

抗疟药物

常用杀灭红细胞内疟原虫的药物（控制临床症状）   

1）磷酸氯喹：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期原虫均有较强杀灭作用。成人治疗总剂量为磷酸氯喹（基质）1.2g，分3d服用。 

2）磷酸哌喹：也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期原虫均有较强杀灭作用，但与磷酸氯喹有交叉抗药性。成人治疗总剂量为磷酸哌喹（基质）1.2g，分3d服用。 

3）磷酸咯萘啶：为苯并萘啶类新型抗疟药物，对各种疟原虫的红内期无性期原虫均有较强杀灭作用，与磷酸氯喹无交叉抗药性，可用于抗磷酸氯喹恶性疟的治疗。

4）青蒿素类药物：由我国传统中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药物，能杀灭各种疟原虫的红内期无性体，并可阻碍恶性疟原虫配子体的发育，广泛用于抗磷酸氯喹恶性疟的治疗。目前主要包括青蒿琥酯与蒿甲醚注射剂和以青蒿素为基础的复方口服药两大类。① 青蒿琥酯注射剂：该药已被WHO推荐为重症疟疾的首选治疗药物。② 蒿甲醚注射剂：该药已被WHO推荐为无青蒿琥酯注射剂地区重症疟疾的替代治疗药物之一。③ 以青蒿素为基础的复方或联合用药（ACT）：为缩短青蒿素类药物治疗疗程并延缓抗药性产生，WHO强烈要求青蒿素类药物的口服制剂应采用青蒿素类药物与其他抗疟药物组合成复方或联合用药。目前我国《抗疟药物使用规范》推荐双氢青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片和青蒿素/哌喹片。

杀灭肝内期疟原虫的药物

目前，在国家药品监督管理局注册唯一能杀灭肝内期疟原虫的药物为磷酸伯氨喹。磷酸伯氨喹能杀灭肝内期疟原虫防止复发，且能抑制成熟配子体在蚊体内发育，可减少疟疾传播，但对红内期疟原虫几乎无作用。临床上磷酸伯氨喹常与杀红内期疟原虫药物联合用于间日疟和卵型疟的根治，但在G6PD缺乏人群中使用时应在医护人员的监护下进行，孕妇禁用。

非重症疟疾治疗

间日疟及卵形疟：① 磷酸氯喹/磷酸伯氨喹8日疗法；② 磷酸氯喹/磷酸伯氨喹14日疗法；③ 青蒿素复方制剂 + 磷酸伯氨喹方案。

三日疟和诺氏疟：① 双氢青蒿素/磷酸哌喹片；② 青蒿琥酯/阿莫地喹片；③ 青蒿素/哌喹片；④ 蒿甲醚/奈酚喹片。

重症疟疾治疗

由于重症疟疾病情凶险，病死率高，除抗疟治疗外需应用综合性急救措施。患者应绝对卧床休息，保持全身和口腔清洁。注意水和电解质平衡。出现严重酸中毒、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭及一般治疗无效时应该考虑转入重症监护病房治疗。应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则。

病因治疗：①首选青蒿琥酯注射剂静脉注射。0、12、24h各静脉注射1次，成人120mg/次（或2.4mg/kg），体重<20kg儿童3mg/kg，之后改为1次/d，至少持续7d；如患者苏醒且能进食，可停止青蒿琥酯注射，改服复方青蒿素继续治疗一个疗程，如镜检仍有疟原虫，可延长疗程至疟原虫消失。②如无青蒿琥酯注射剂，可采用蒿甲醚注射剂肌内注射。成人首剂160mg，以后1次/d，80mg/次；或首剂3.2 mg/kg，以后1.6mg/kg；至少连续7d；如患者苏醒且能进食，可停止蒿甲醚注射，改服复方青蒿素继续治疗一个疗程，必要时延长疗程至疟原虫转阴。③也可采用磷酸咯萘啶静脉滴注。成人1次/d，160mg/次，连续3d。

对症治疗：针对高热、脑水肿、低氧血症、酸中毒及肝、肾功能损害均给予相应处理；另外需及时处理低血糖、血小板减少及贫血的情况。重症疟疾可出现C-反应蛋白及降钙素原增高，此时不应常规应用抗菌药物，但临床要注意监测，及时发现继发的细菌感染，必要时经验性应用抗菌药物。

其他治疗：如肾上腺糖皮质激素、血液净化治疗。

预防

赴疟疾流行区前

应了解目的地的疟疾流行状况，做好个人防护准备。

在疟疾流行区期间

防蚊措施：提倡使用蚊帐、纱门、纱窗、蚊虫趋避剂、穿长衣长裤等个人防蚊措施，长期居住者推荐采用长效杀虫剂处理蚊帐以及杀虫剂室内滞留喷洒等，并加强居住地的环境治理，减少蚊虫孳生。

预防用药：磷酸哌喹每次服600mg，每月1次，睡前服（连续服用不超过3个月）。

回国后

如出现发冷、发热、出汗等不适症状，应及时就医，入境和就医时应主动告知旅行史，确诊疟疾后需按医嘱全程、足量服用抗疟药物。