生死1.5厘米，被3个科室遗漏的腋下线索如何改写诊断结局？

男子反复高烧不退，多次调整抗生素均不见成效，医患都忽略了这个“不痛不痒”的“小问题”！

病历摘要

患者，男，58岁，农民，以“发热8天”为主诉于2024年7月27日入院。

8天前患者无明显诱因始出现畏冷、发热，自测体温最高达40℃（热型不详），伴头晕、头痛，发热时明显，伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰量不多不易咳出，无鼻塞、流涕，无咽痛、咯血，无胸闷、胸痛、气促、心悸，无意识障碍、抽搐、二便失禁，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛及肉眼血尿，无关节肿痛、皮疹等不适，就诊于当地县医院住院，予“头孢硫脒”抗感染等治疗（具体不详）后，无好转。

转诊广州中医药大学附属第三医院，以“发热待查”收入院。发病以来，患者精神食欲可，二便如常，体重无下降。

1 既往史

高血压3年，未正规诊治。无疫区、疫水接触史，无毒物或放射性物质接触史，有吸烟史10余年，约半包/日，社交性饮酒，否认冶游史。

2 入院查体

T 37.4℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 124/72mmHg，神清，全身皮肤无黄染、皮疹及水疱。

巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓点，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率103次/分，心律齐，未及杂音。

腹平软，肝肋下未触及，脾脏触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

3 辅助检查

血常规：WBC 4.5×10⁹/L，RBC 4.24.5×10¹²/L，PLT 794.5×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）135mg/L，降钙素原（PCT）0.26ng/mL。红细胞沉降率（ESR）33mm/h。

生化：ALT 408U/L，AST 210U/L，TP 67g/L，ALB 37g/L。

血凝：PT 16.1S，APTT 47S，Fib 1.23g/L，INR 1.3，D-dimer 4.6μg/mL。呼吸九项病原联检：阴性。血气分析：I型呼吸衰竭。尿常规+沉渣：未见异常。肿瘤标志物：阴性。免疫全套：阴性。甲、乙、丙型肝炎，HIV，梅毒抗体均阴性。

血培养：阴性。痰培养：白色念珠菌、肺炎克雷白杆菌。痰涂片抗酸染色：阴性。外周血找疟原虫：未检出。肥达外斐氏试验：阴性。骨髓：感染髓象，培养阴性。

脑脊液：色淡黄，潘氏试验阴性，细胞计数604.5×10⁶/L，腺苷脱氨酶3.3μ/L，氯118mmol/L，糖3.5mmol/L，乳酸脱氢酶22U/L，CRP 0.3mg/L，蛋白测定50mg/dL。脑脊液涂片未检出隐球菌、结核菌，培养呈阴性。

4 头胸腹CT

右侧基底节区小腔隙灶，老年性脑改变，双肺多发感染，右侧少量胸腔积液，双侧腋窝淋巴结肿大，脂肪肝可能，脾脏增大（图1）。

图1 头胸腹CT

5 诊断

①发热；②肺部感染；③肝功能异常；④高血压病。

6 诊治经过

入院后予完善血常规、生化、血痰培养、免疫全套、肥达氏反应、外斐氏试验、胸腹部CT等检查。入院前在当地县医院予常规抗感染治疗，仍持续高热，遂经验性予“头孢哌酮舒巴坦”、“左氧氟沙星”、“磷酸奥司他韦”联合以覆盖革兰阴性菌、阳性菌及耐药菌、流感病毒等抗感染，同时给予止咳化痰、退热、补液支持等对症处理2天，体温仍高达40℃，伴畏冷、寒战、咳嗽、咳痰、恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、头晕、头痛，请血液内科会诊考虑“发热待查：血液/免疫性疾患？感染性发热？脓毒血症？”。

入院2天后转入血液科，先后予以“头孢替安”、“依替米星”、“拉氧头孢”、“莫西沙星”抗感染3天仍无效，体温峰值仍达39.2℃，余症状加剧，申请全院会诊，考虑“发热待查：肺部感染？”。

遂转入呼吸科予“万古霉素”联合“莫西沙星”抗感染，保肝等处理后，肝酶下降，仍反复高热，完善腰穿检查后请神经内科会诊考虑合并“颅内感染：不典型化脑？结脑？病毒脑？”，转科予以“地塞米松”抗炎、“美罗培南”抗感染治疗后体温降至正常。

1天后体温再次升高，经再次梳理回顾患者发病过程，再次查体发现右腋下类椭圆形色素沉着斑痕长约1.5cm，表面无渗液、渗血，未见焦痂，周边无红肿、皮疹及水疱（图2）。

图2 右腋下类椭圆形色素沉着斑痕

追问病史入院前1月余该处有外伤史（具体受伤史叙述不清），伤后伤处破溃，但无痛痒不适，未予正规诊治，此后自行愈合。因患者有野外作业外伤史，诊断恙虫病，予多西环素100mg bid口服。此后症状迅速好转，数天后病情痊愈出院。

7 最后诊断

恙虫病。

病例分析

结合案例

在本例病例中，遵循不明原因发热诊断流程：先后排查常见细菌，病毒感染、支原体及疟原虫等特殊感染，恶性组织细胞增多症、淋巴瘤等血液系统疾病，风湿免疫疾病；

在否定与再否定中觅得真相，过程曲折、艰辛：在研判临床表现、炎症指标、影像学等可形成感染证据链，及时排除血液风湿免疫等系统非感染性疾患后，经多次调整及升级抗生素治疗，体温仍无下降后。

诊疗遭遇瓶颈时，从医患两方面寻找纰漏：立克次体感染未覆盖治疗，将诊疗方向锁定在其他非典型病原体感染鉴别诊断中，排除了钩体病、伤寒、疟疾等。

追问病史入院前1月余该处有外伤史，伤后伤处破溃，无痛痒，能自行愈合。最终结合该患者职业（农民）、有野外工作外伤史、发热热型，伴随症状肝脾大病史及病程特点，发热病因定性为立克次体特殊病原体感染，并通过经验性治疗后获得成功。

恙虫病是由恙虫病立克次体（又称东方立克次体）所致的急性传染病，是一种自然疫源性疾病。恙虫病诊断主要依据流行病学史、临床表现和实验室结果。该病主要在啮齿动物之间流行，以鼠类多见。

啮齿动物内能长期保存病原体且多无症状，是本病的主要传染源。恙虫病立克次体寄居于恙螨，并可经卵传代。人若被恙螨叮咬则可感染得病。人群普遍易感。亚洲太平洋地区及我国东南部为主要流行区域。潜伏期一般为10~14天。

其基本病变为全身性小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。临床以持续发热、局部皮肤形成焦痂或溃疡、淋巴结肿大及可漫及全身的皮疹等为特征，且易累及多个靶器官，表现为肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、肾损害、肝脾肿大等。病程的第2周，病情常会加重。

检验方法有病原体分离及血清学检查，血清学试验有外斐氏试验、补体结合试验、间接免疫荧光法以及ELISA法效价呈4倍增长者有诊断意义，最早第4天出现阳性，3~4周达高峰，但5周后下降。临床实践中阳性率低。

该病的治疗原则为早期用药，疗效良好。该病一般治疗患者应卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。高热者可用解热镇痛剂，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。

病原治疗有多西环素、四环素、氯霉素等对本病有特效。多西环素每天0.1~0.2g，单剂一次服或分2次服；四环素、氯霉素均每天2g，分4次服。退热后剂量减半，续服7~10天。若加TMP 0.1g，一日2次，疗效更佳。无效可考虑喹诺酮类药物。

由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生，过早的抗生素治疗使机体无足够时间产生有效免疫应答，故不宜早期短疗程治疗，以免导致复发。有认为磺胺类药有促进立克次体繁殖作用，应予慎重。对重症患者应加强观察，及时发现心肌炎、心力衰竭等并发症，并可给予肾上腺皮质激素等处理。

恙虫病因其临床表现复杂多样、全身各脏器均可受累、实验室指标早期敏感性低，故临床上误诊、漏诊非常普遍。恙虫病严重者可因心、肺、肾、脑等重要脏器衰竭而危及生命，因此早期明确诊断意义重大。

临床医师应加强对恙虫病的认识，对遇到高热不退，或高热反复的，累及多脏器的病患，应结合流行季节，详细询问病史，仔细体格检查，完善外斐氏试验等检查以排除恙虫病，避免漏诊和误诊。

参考文献

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[2] Banerjee A, Kulkarni S. Orientia tsutsugamushi: The dangerous yet neglected foe from the East. Int J Med Microbiol. 2021 Jan;311(1):151467.

[3] Shikino K, Ohira Y, Ikusaka M. Scrub Typhus (Tsutsugamushi Disease) Presenting as Fever with an Eschar. J Gen Intern Med. 2016 May;31(5):582.