【JAMA】综述：慢性髓性白血病

慢性髓性白血病

慢性髓性白血病（CML）是一种骨髓增殖性肿瘤，其特征在于存在费城染色体，涉及髓系、红系、巨核系以及偶见淋系血细胞系。在过去的 二、三十年间，CML的治疗已从使用毒性化疗和干扰素发展到更有效且毒性更低的口服 BCR::ABL1 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。通过目前可用的 TKI 治疗，如伊马替尼和第二代 TKI（bosutinib、达沙替尼、尼洛替尼），CML患者的生存率与同龄无CML的一般人群相似。虽然 TKI 曾被认为是一种终身疗法，但最近的证据表明，部分患者可以在至少接受 2 年治疗后维持无治疗缓解（TFR）状态。在国际标准（IS）下，外周血中 BCR::ABL1 融合基因水平≤0.01% 持续 2 年或更长时间的患者，在停用 TKI 治疗后可能仍处于无治疗缓解状态。CML一线治疗的选择取决于多种因素，包括 CML 的分期、治疗目标、患者年龄、合并症以及 TKI 的成本。

《JAMA》近日发表综述，总结了CML的流行病学、诊断和治疗。

常见临床问题及答案见BOX。

CML的流行病学和发病机制

CML的年发病率约为每 10 万人 2 例，即 2024 年美国约有 9300 例。CML通常影响成年人，在儿童中较为罕见。自 2000 年 TKI用于 CML 治疗以来，其年死亡率已从治疗初期的 10% 至 20% 降至每年约 1% 至 2%。因此，美国CML患者的数量已从 2000 年的 3 万人增加到 2021 年的近 7 万人。目前全球约有 400 万至 500 万人患有CML，预计到 2040 至 2050 年该数字将超过 1000 万。

CML的病因尚不明确，目前尚未发现遗传易感因素。环境因素中，暴露于高剂量电离辐射（如日本广岛和长崎的原子弹爆炸）的幸存者，在暴露后约 5 至 10 年CML 的发病率有所增加。但尚未有环境因素证实与 CML 的发生存在因果关系。CML从9号染色体上的 ABL1 原癌基因与22号染色体上组成性（即持续）活性 BCR 基因并列发展而来，具有持续活性的BCR::ABL1癌基因的异常染色体（即费城染色体）会导致细胞凋亡减少以及具有生存优势的CML细胞的积累。BCR::ABL1癌基因激活涉及丝裂原活化蛋白（MAP）激酶、MYC、RAS、STAT和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）的信号通路（图1）。实验模型已经确定BCR::ABL1重排与CML发展的因果关系。在动物模型中，正常造血细胞中BCR::ABL1的表达产生类似CML的疾病或淋巴细胞白血病，证明了BCR::ABL1作为单一癌基因异常引发白血病的潜力。然而，其他证据表明可能需要一个“第二次打击”。

CML的治疗史

伊马替尼是首个TKI，于2001年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，将CML的治疗从一种高致命性疾病转变为一种病情进展缓慢且预后良好的疾病。自 2001 年以来，又有 5 种 BCR::ABL1 TKI 获得 FDA 批准。BCR::ABL1 TKI 将 CML 患者的 10 年总生存率从不足 20% 提高到 80% 至 85%，并将 CML 患者的 10 年相对生存率提高到与年龄匹配的无 CML 对照组相似的水平。目前可用的 TKI 药物包括伊马替尼、达沙替尼、bosutinib、尼洛替尼、泊那替尼（ponatinib）和阿思尼布。伊马替尼是第一代 TKI；达沙替尼、博舒替尼和尼洛替尼为第二代 TKI。第二代 TKI 对 BCR::ABL1 的抑制作用更强，并且对除 T315I 以外导致伊马替尼耐药的 ABL1 激酶结构域基因序列变异仍有效。第三代 TKI 指的是泊那替尼、阿思尼布和奥雷巴替尼，以及正在研究的疗法，如TGRX-678 和 TERN-701。所有第三代 TKI 都能维持对 T315I“守门员”基因序列变异的疗效（GIA变异会阻止伊马替尼和所有第二代 TKI 与 ABL1 酪氨酸激酶结合口袋中的三磷酸腺苷结合位点结合，从而导致 TKI 耐药性和疾病进展）（图 1）。伊马替尼、第二代 TKI 和泊那替尼与 ABL1 激酶结构域结合并抑制其活性，奥雷巴替尼也是如此。阿思尼布是 BCR::ABL1 的别构抑制剂，因此它结合的是 ABL 肉豆蔻酰口袋而非三磷酸腺苷结合口袋。因此，奥雷巴替尼在技术上是一种 STAMP（特异性靶向 ABL 肉豆蔻酰口袋）抑制剂；TGRX-678 和 TERN-701 也是 STAMP 抑制剂。

临床表现

 50% 至 60% 的CML患者在确诊前无症状，通常是在常规血液检测或体格检查（如脾肿大）时发现。在美国，初诊时具有细胞遗传学特征（与酪氨酸激酶抑制剂治疗反应性降低及向急变期CML[CML-BP]进展风险增加相关）的高危慢性期CML（CML-CP）的发病率低于 10% 至 15%。然而由于就诊延迟，全球低社会经济地区的初诊CML-CP更为常见（25%-40%）。在全血细胞计数检测中，白细胞计数持续升高可能提示CML，尤其是如果中幼粒细胞、晚幼粒细胞或嗜碱性粒细胞的比例高于正常水平，或者血小板计数持续升高。虽然没有特定的白细胞计数阈值用于CML的诊断，但大多数患者的白细胞计数高于 15×10⁹/L，外周血涂片显示左移性造血，偶见嗜碱性粒细胞增多。

CML引起的症状通常与贫血（如疲劳、呼吸急促）或脾肿大（如体重减轻、早饱）有关。

CML的诊断与遗传学

CML 的诊断需要骨髓穿刺和通过核型检测到穿刺液费城染色体异常t(9;22)(q34;q11)，或使用荧光原位杂交 (FISH) 或聚合酶链反应 (PCR) 检测到BCR::ABL1融合（图 2）。除非患者出现严重白细胞增多症（白细胞计数大于 50×10⁹/L），或有腹痛、阴茎异常勃起、疲劳或发热等症状，否则患者在等待结果期间无需住院。

FISH 技术采用 BCR 和 ABL1 基因特异性探针，骨髓和血液样本检测结果一致性较高，但假阳性率为 1% 至 3%。在评估治疗反应时，基线 PCR 检测对于确定需要监测的基因重排类型是必要的。BCR::ABL1 易位会在 BCR 基因的 2 个位置之一发生融合，即外显子 13 之后（e13a2）或外显子 14 之后（e14a2），从而产生 p210 癌蛋白。约 1% 的患者具有 e1a2/a3 转录本，可产生较短的 p190 癌蛋白（BCR::ABL1 癌基因实际翻译/合成的蛋白质）。约 2% 至 3% 的CML患者具有 p210 BCR::ABL1 的 e13a3 或 e14a3 变体或 e19a2 转录本（p230），使用常规探针进行 PCR 检测可能会出现假阴性结果，需要使用特定的转录本探针。诊断时的BCR::ABL1检测对于通过细胞遗传学和 FISH 识别费城染色体阳性 CML 患者很重要，但这些患者可能存在“BCR::ABL1假阴性”检测结果 (e13a3、e14a3、e230/a2)。鉴于可能存在这种不一致的情况，所有CML患者在初次评估和诊断时都应接受细胞遗传学、FISH和PCR检测。

骨髓评估能够更精确地估算原始细胞和嗜碱性粒细胞的数量，并能对可能提示高危CML-CP的其他细胞遗传学异常进行评估。i(17)（q10）、−7/del7q 和 3q26.2 基因重排（MECOM）等异常与不良预后相关，中位总生存期不足 1 年，对TKI治疗反应不佳，最佳治疗方案为异基因造血干细胞移植（HSCT）。

CML的分期

此前CML分为 3 期：慢性期 CML（CML-CP）、加速期 CML（CML-AP）和急变期 CML（CML-BP）。慢性期 CML 是一种惰性期，其血液或骨髓中的原始细胞少于 10%，无髓外白血病证据，嗜碱性粒细胞少于 20%，血小板计数为 100 至 1000×10⁹/L。90% 的 CML 患者在确诊时处于慢性期。急变期 CML 是 CML 的最晚期形式；WHO将其定义为原始细胞/未成熟细胞占比 ≥20%，而 MD 安德森癌症中心和欧洲白血病网将其定义为原始细胞/未成熟细胞占比≥30%。高危 CML 指的是慢性期 CML 中的一部分患者，其具有其他细胞遗传学特征，这些特征与TKI治疗反应不佳以及进展为加速期 CML 或急变期 CML 的可能性较高有关（见“CML 的诊断与遗传学”部分）。

CML 的风险特征通过Sokal评分系统和欧洲治疗与结局研究长期生存（ELTS）评分系统等评分系统来确定。这些评分系统会考虑患者的年龄、体格检查时的脾脏大小、血小板计数以及初诊时外周血原始细胞百分比，将患者分为低危、中危或高危。加速期CML以前的定义为骨髓原始细胞增多，但未达到CML-BP的标准，即外周血涂片嗜碱性粒细胞大于 20% 且血小板计数低于 100（未受治疗影响），或者在接受治疗期间出现新的细胞遗传学异常，或脾肿大对治疗无反应。2022 年WHO分类取消了 CML-AP 作为一个独立实体，仅保留 CML-CP 和 CML-BP 两个类别。然而研究表明，从 CML-CP 进展而来的 CML-AP 患者的生存期仍不足 3 年，甚至de novo CML-AP 患者的预后也比高危 CML-CP 患者更差。因此，CML-AP 仍是一个重要的、有别于 CML-CP 或 CML-BP 的独立实体，具有不同的预后和治疗方式。

治疗

CML TKI治疗的目标

CML患者接受TKI治疗的目标包括实现完全细胞遗传学反应（相当于 BCR::ABL1 IS≤1%），同时尽量减少治疗相关的不良反应并降低治疗费用。部分患者在达到并维持深度分子学反应（定义为外周血或骨髓BCR::ABL1 IS ≤0.01%）后，可视为无治疗缓解（图 3）。在 12 个月内实现完全细胞遗传学反应（相当于 BCR::ABL1 IS ≤1%）与总体生存率提高相关，其生存率与年龄匹配的一般人群相似。

尽管许多CML患者可将 BCR::ABL1 指数降至 1%以下，但达到这一阈值并不能显著提高长期生存率（表 1）。

所有TKI都有不良反应，通常可以通过支持性治疗和减量来处理（表 2）。

长期使用 TKI还会带来其他不良反应，这些不良反应在最初的随机临床试验中往往并不明显。例如，长期使用尼洛替尼（≥5 年）治疗的患者中，25% 至 35% 出现严重的心血管事件，如动脉闭塞性病变（缺血性心脏病、外周动脉闭塞性病变、缺血性心血管疾病）。因此，即使在治疗多年后，临床医生也应评估患者是否存在 TKI 相关毒性症状。未来的研究应确定既能保持高疗效又能减少不良反应的最佳剂量。随着包括伊马替尼和达沙替尼在内的TKI仿制药的出现，降低药物成本变得越来越可行。另外，对于符合条件的患者，还可以使用非营利组织的资助和制造商的优惠券来抵消高额的自付费用。

无治疗缓解是部分患者的潜在治疗目标。如果患者达到 BCR::ABL1 IS≤0.01%，并且持续 5 年，那么可以考虑停止治疗。对于这些患者，TKI停药是合理的，停药后的前 6 个月应约每隔一个月监测一次 BCR::ABL1，之后每 3 个月监测一次。未来CML的治疗重点在于提高能够达到并维持 BCR::ABL1 IS≤0.01%的患者比例，从而在无需终身治疗的情况下提高总体生存率。一线使用第三代 TKI 是否会提高持久无治疗缓解率尚不明确。

一线治疗方案

一旦确诊CML，应立即开始治疗，治疗可在门诊进行，治疗的头 1 至 2 个月每周监测一次全血细胞计数。TKI相对容易获得，应由肿瘤科医生开具处方。CML的一线 TKI 治疗药物包括伊马替尼、达沙替尼、bosutinib、尼洛替尼或阿思尼布（表 3）。

对于伊马替尼，10 年累计主要分子学反应率（定义为 BCR::ABL1 IS≤0.1%，通过 PCR 检测）约为 90%，10 年总生存率约为 82%。约 25% 的患者因治疗耐药（定义为 1 年内未达到 BCR::ABL1 IS≤1%）或其他原因（包括不良事件，约 15% 的患者）而从伊马替尼换用第二代 TKI。在随机临床试验中，第二代TKI达到BCR::ABL1 IS≤0.1%比例（74% 至 80%）高于伊马替尼的约 65%，但对长期生存率没有影响（表 3）。第二代 TKI 与伊马替尼相比，并未显示出能提高持久深度分子反应（定义为 BCR::ABL1 IS≤0.01%）或无治疗缓解率。

在一项纳入405 例CML患者的 3 期临床试验中，患者随机分配接受阿思尼布（n=201）或另一种TKI（n=204）（表 3)，未接受阿思尼布的患者被随机分配接受伊马替尼（n=102）或由医生预先选定的第二代 TKI（n=102）。在 12 个月的随访中，阿思尼布组的主要分子学反应率高于其他 TKI 组（68% vs 49%；P<0.001）。阿思尼布的主要分子学反应率高于伊马替尼组（69% vs 40%；P<0.001），但与单独使用第二代 TKI 组相比无显著差异（66% vs 58%；P 值报告为“无统计学意义”）。阿思尼布的不良反应发生率低于伊马替尼或第二代 TKI，且动脉闭塞事件在阿思尼布组中较为少见（1%）。 阿思尼布的 12 个月主要分子学反应率较高是否会与更好的长期预后或更低的长期严重不良事件发生率相关尚不确定，也需要更长时间的随访来更好地评估阿思尼布的安全性。

选择一线TKI治疗方案

对于治疗目标是提高总生存率而非无治疗缓解的患者（如老年患者），伊马替尼仿制药是最佳治疗选择。如果早期实现深度分子学反应和无治疗缓解很重要，或者对于高危CML患者，第二代酪氨酸激酶抑制剂可能是更优选择。

在确定一线TKI治疗方案时，需考虑患者的年龄、衰弱以及合并症。对于较年轻的患者（<60 岁），使用第二代 TKI 可更快地诱导深度分子学反应（BCR::ABL1 IS≤0.01%），以期实现无治疗缓解，这一点很重要。

选择TKI时需考虑患者是否伴有其他疾病。伊马替尼仿制药通常是个不错的选择，因为没有特定的合并症会妨碍其使用。对于患有未控制的高血压、肺疾病阻塞性、静脉或动脉血栓栓塞病史、糖尿病以及炎症性肠病等合并症的患者，应避免使用第二代 TKI，如达沙替尼、尼洛替尼和bosutinib（表 2）。阿思尼布是市面上最新的 TKI，但其临床应用经验尚较短暂，长期连续使用阿思尼布所产生的不良影响尚不明确。

根据Sokal评分和/或ELTS评分为低危或中危的CML患者，使用伊马替尼和第二代TKI治疗后BCR::ABL1 IS均可达到≤1%，而第二代 TKI对高危 CML 患者可能更有益。

TKI的不良反应

与TKI相关的不良反应可能是某一类药物共有的，也可能是特定 TKI 药物所特有的（表 2）。所有 TKI都有可能导致血液学毒性，如中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，约 30% 至 80% 的患者会出现此类不良反应，在治疗的前两个月或直至血细胞计数恢复正常期间，需要每周进行一次全血细胞计数监测。停用 TKI 通常可解决血液学毒性问题，毒性消除后可重新开始 TKI 治疗。若不良反应复发和/或出现持续 3-4 级毒性（例如血小板计数<50×10⁹/L)），则应以较低剂量重新开始 TKI 治疗。

TKI还可能引起特定药物的毒性反应。伊马替尼常见皮疹（9%-50%）、水肿（20%-40%）和肌痛（9%-32%）；bosutinib常见腹泻（80%）；达沙替尼常见胸腔积液（10%- 28%），较少见心包积液（0%-4%）和肺动脉高压（0%-5%）；尼洛替尼常见 QTc 间期延长（4%）、高血糖（50%）、动脉闭塞性事件（9%-15%）和胰腺炎（10%）；阿思尼布常见高血压（<15%）和胰腺炎（<10%）；泊那替尼会导致高血压（30%-53%）、胰腺炎（<33%）和动脉闭塞性事件（13%-31%）。通常来说，这些不良反应在停用TKI后会消失，对于 3-4 级毒性反应，在不良反应缓解后可降低剂量重新使用 TKI。对于剂量降低后仍无法耐受 TKI 的患者，换用另一种 TKI 是合理的。需要换用另一种 TKI 的特定毒性反应包括：尽管降低剂量仍反复出现胸腔积液或肺动脉高压（与达沙替尼相关）；反复出现或严重临床胰腺炎（与所有 TKI 药物相关）；心血管事件（与泊那替尼和尼洛替尼相关）；器官免疫介导的炎症（肺炎、心肌炎、肾炎；与所有 TKI 相关）；以及肠炎（bosutinib)相关）。据报道，约 0.1%以下的患者会出现神经功能恶化（痴呆样症状、帕金森综合征；在停用 TKI 几个月后可逆转），或颅内压升高/视乳头水肿。在开始新的 TKI 治疗时，对于 BCR::ABL1 ≤1% 的患者，可以安全地使用低于起始剂量的药物，具体剂量见表 2。

应尽可能避免长期使用（≥5 年）第三代 TKI 药物（如泊那替尼和阿思尼布），因为可能会出现高血压和动脉闭塞性事件等不良反应，而且这类药物价格昂贵。对于使用伊马替尼和所有第二代 TKI 药物出现不良反应的患者，对于依从性好但第二代或第三代 TKI 仍未能实现或维持完全细胞遗传学反应的患者，以及具有高危基因组特征（如 MECOM 重排）或 T315I 基因序列变异且无法耐受第三代 TKI 或未获得缓解的患者，考虑HSCT是合理的。

监测治疗反应

外周血中 BCR::ABL1 转录本的评估（而非骨髓评估）足以评估TKI的治疗反应。

在治疗的第一年，建议每 3 个月进行一次外周血 FISH 或 PCR 检测。对于已建立稳定主要分子学反应的患者（在 6 个月内，连续 2-3 次检测均BCR::ABL1 IS≤0.1%），如果患者坚持 TKI 治疗，每 6 个月检查一次 BCR::ABL1 水平即可。

对于许多TKI，6 个月和 12 个月的主要分子学反应率（BCR::ABL1 IS≤0.1%）一直用作美国食品药品监督管理局（FDA）批准的替代指标，但这些结果与长期总生存率或持久深度分子学反应并无关联。ELN和NCCN认为，若在治疗 3 个月内未能将 BCR::ABL1 IS 控制≤10%，则可能是 TKI 耐药的迹象。但这一情况常被错误地解读为需要立即更换 TKI治疗，可能会导致有效药物被排除在外，使患者面临新的毒性风险，并增加治疗成本。对于年龄在 60 岁及以上且治疗 1 至 2 年后 BCR::ABL1 IS 仍为 1%-10%的患者，与其立即更换治疗方案，不如密切随访。这一患者群体的 10 年CML特异性生存率（考虑因 CML 导致的死亡）与 BCR::ABL1 IS≤1%的患者相似；因此对于高龄患者，即使未达到 BCR::ABL1 IS≤1%的标准，也可以继续 TKI 治疗，而不必HSCT。研究 IV 表明，在 1 年时达到 BCR::ABL1 ≤1%与大约 80% 的 10 至 12 年生存率相关，从而支持在老年患者中采取这种更为保守的方法。

TKI耐药的管理

治疗耐药（定义为BCR：12个月后 ABL1 IS 大于1%）、白细胞增多症复发或完全细胞遗传学缓解丧失（定义为费城染色体阳性中期分裂相复发）或 CML-BP 的发生率约为每年1%。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药可能由多种因素引起，包括药物转运蛋白（如多药耐药腺苷三磷酸结合盒转运蛋白和有机阳离子转运蛋白1等）表达增加、附加细胞遗传学异常、药物依从性降低或药物供应不足。大约50%的患者会发生ABL1激酶结构域的点突变，需要根据突变对不同TKI的敏感性来调整治疗方案。

对于伊马替尼反应不佳的患者，二线治疗使用达沙替尼、bosutinib或尼洛替尼可达到44%至48%的完全细胞遗传学反应率。在丧失主要细胞遗传学反应后（定义为费城染色体阳性中期细胞占35%或更少），将TKI治疗方案更换为二线TKI比晚期干预更有效，可以预防转变为CML-BP，并提高总生存率。除非患者存在特定的ABL1激酶结构域变异而限制某种TKI的使用，否则所有三种第二代TKI均能使大约50%的患者达到BCR::ABL1 IS≤1%，且6年总生存率约70%。然而，对于对一种第二代TKI获得耐药性的患者（除非存在指导性ABL1激酶结构域变异），如果更换为另一种第二代TKI，只有20%的患者能达到BCR::ABL1 IS≤1%。对于这些患者，转换为第三代TKI治疗，可达到BCR::ABL1 IS≤1%的比例为50%至70%，达到BCR::ABL1 IS≤0.1%的比例为40%至50%，5年总生存率则可达到70%以上。

伴有 T315I 基因序列变异或复合变异（定义为存在≥2 个 ABL1 激酶结构域变异）的CML需要使用第三代TKI。 对于接受过 ≥2种 TKI 治疗但未产生反应的患者，伴有 T315I 序列变异的患者推荐使用 45mg/天的泊那替尼，非 T315I 变异的患者推荐使用 30mg/天的泊那替尼，达到 BCR::ABL1 IS≤% 后剂量减至15mg/天；阿思尼布80mg/天获批用于治疗 2 种或更多种 TKI 治疗失败的CML-CP患者，对于伴有 T315I 序列变异的患者，剂量为 200 mg每日两次。考虑到疗效和成本因素，对于伴有 T315I 基因序列变异的CML患者，HSCT可能是更优选择。

TKI 治疗持续时间、持久深度分子学反应及无治疗缓解

较长的 TKI 治疗持续时间和获得深度分子学反应 (BCR：ABL1 IS<0.01%) 与较高的无治疗缓解率相关。2年或更长时间的持久深度分子学反应与40%-50%的无治疗缓解率相关，5年或更长时间的持久深度分子学反应与80%或更高的无治疗缓解率相关。

TKI停药后，第一年应每 2 个月监测一次外周血 BCR::ABL1 转录水平，第二年和第三年应每 2 至 4 个月监测一次，此后应每 4 至 6 个月监测一次。分子学复发及重新开始 TKI 治疗应基于 BCR::ABL1 IS至少两次检测均升高至>0.1%。较低水平的分子学检测结果（BCR::ABL1 IS≤0.1%）可能会持续存在或自行消退，可能无需恢复TKI 治疗。停用 TKI 的要求包括CML-CP患者接受连续 TKI 治疗 5 年或更长时间，且保持深度分子学反应（BCR::ABL1 IS≤0.01%持续 5 年），并且在停药后能够继续进行 BCR::ABL1 转录水平监测。

异基因HSCT

HSCT很少用于治疗 CML 患者。在德国 CML 研究（包括1551例患者）中，仅9%接受伊马替尼为基础的治疗方案的 CML-CP 患者接受了HSCT，其中6%的 CML-CP 患者在 CML-CP 期接受移植。CML-CP转化为 CML-AP或CML-BP 的患者应考虑移植。对于CML-CP患者，如果出现对第二代TKI耐药，或者患者携带T315I基因序列变异或MECOM基因变异重排，或者存在反复的血细胞减少症需要多次中断TKI治疗，那么应该考虑进行异基因HSCT。HSCT 的治愈率约为20%-60%，取决于 HSCT 时的 CML 分期。改进的 HSCT 技术使移植后无复发死亡率降低至5年以上约12%，使 HSCT 对老年患者同样可行。

进展期CML的治疗

随着TKI的使用，在治疗的前两年内，CML-BP在没有CML-AP前期迹象的情况下急性发作（通常为淋巴细胞型）的比例已降低到≤5%。患者达到完全细胞遗传学反应并完成两年治疗后，转变为 CML-BP 的情况很少见，大约发生率为 2% 至 3%，且几乎总是发生在完全细胞遗传学反应和血液学反应丧失（白细胞增多复发）之后。

初诊为CML-AP的患者接受第二代TKI治疗，并按照CML-CP患者的推荐方案进行随访（图 3）。对于由CML-CP进展为CML-AP的患者，中位总生存期约为 3 年，且TKI治疗未显著改善其生存期。因此，对于进展为CML-AP的患者，建议使用第三代酪氨酸激酶抑制剂（如泊那替尼）和去甲基化药物（地西他滨或阿扎胞苷），随后进行HSCT。

对于CML-BP患者，建议将TKI与针对非淋巴细胞型 CML-BP 的髓系活性药物或针对淋巴细胞型 CML-BP 的淋巴系活性药物联合使用，且最好使用第三代 TKI，如泊那替尼。对于发生向CML-AP/CML-BP转化的患者，在获得疾病控制（骨髓原始细胞<5%）后应考虑HSCT，并在 HSCT 后至少接受 3 至 5 年的 TKI 治疗。

总结

CML是一种骨髓增殖性肿瘤，通常可采用TKI有效治疗，从而改善患者的生存率，使其与一般同龄人群的生存率相当。许多患者需要持续接受 TKI 治疗。因此在选择 TKI 治疗方案时应考虑其不良反应，并帮助患者尽可能坚持 TKI 治疗。

参考文献

Jabbour E, Kantarjian H. Chronic Myeloid Leukemia: A Review. JAMA. Published online March 17, 2025. doi:10.1001/jama.2025.0220