急诊中的噩梦——三支闭塞

1 病例资料

患者男性，68岁。因突发晕厥2小时入院。

患者家属代诉大约今日下午18:00左右在外无明显诱因出现晕倒，当时意识丧失，跌倒摔伤头部，数分钟后自行苏醒，醒后感胸前区闷痛不适，无明显大小便失禁、言语不利、肢体功能障碍，故家属将其送入我院。

家属代诉患者有冠心病、心肌梗死病史（外院开通失败），平时有口服药物，具体不详。

查体：体温36.4℃，脉搏48次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg。

神志清楚，急性痛苦病容，口唇无发绀，伸舌居中，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率48次/分，律齐，心音稍低，未及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可，双下肢无水肿，布氏征阴性，巴氏征阴性。

2 初步给药

阿司匹林肠溶片300mg

氯吡格雷片600mg

瑞舒伐他汀钙20mg

肝素钠3000U 静推

3 冠脉造影

入导管室时，休克状态，血压80/50mmHg，外周给予去甲肾上腺素升压，直接穿刺右侧股动脉造影，6F股鞘，第一枪可见前降支、回旋支均闭塞。

快速准备，迅速思考，这个患者怎么做才有可能活？

1. 目前左冠脉前降支及回旋支闭塞，应该为慢性闭塞，右冠脉急性闭塞。

2. 迅速开通右冠脉，3级血流就下台，保护微循环，避免影响向左冠脉侧支循环。

4 治疗过程

6F JR 3.5指引导管到位，Sion工作导丝快速到位，先冠脉内给予10ml替罗非班，再送入2.5×15mm预扩球囊，10atm病变处扩张2次，没有单纯造影，使用4mg TNK混合造影剂冠脉内给药，同时看一下球囊效果，血流没有恢复，中段可见局部血栓。

抽吸3次，抽出少许白色血栓，过程中患者心室率进一步下降，静推阿托品0.5mg 1次，抽吸结束后造影，未恢复血流，立马穿刺左股静脉送入临时起搏器，过程中患者发生室速，意识丧失，同时胸外按压，立马双向波100J电复律。

按压过程同时使用2.5×15mm预扩球囊到病变处扩张2次，转复后把临时起搏器参数设置好，电压5mV，频率70bpm，再轻冒烟，发现血流恢复，准备结束手术，在台上先观察一下，给家属交代一下情况。

10分钟后再复查造影，发现右冠脉再次闭塞，再送入2.5×15mm预扩球囊扩张2次，再次冠脉内小剂量给予5ml替罗非班后造影，接近3级血流，局部仍有重度狭窄，下台吗？

结合第1次开通时短时间闭塞，我们没有下台，直接植入3.0×20mm支架，再次冠脉内小剂量给予5ml替罗非班，造影，血流恢复了，但是发现支架末端病变未覆盖完全，支架内大量发白影，而且支架选小选短了，远端再补3.0×20mm支架。

再次小剂量冠脉内给予5ml替罗非班后造影，血流恢复3级，支架内仍有局部发白，冠脉内再次给予4mg TNK下台，等患者情况稳定后择期上台复查，再次使用3.0mm及3.5mm后扩球囊扩张支架，下台前把起搏电极调整至心尖，频率设置60bpm。

送入重症监护室，1小时后抢救无效死亡，电机械分离，第一时间床旁超声没有看见心包积液（可惜没有留图）。

5 思考一

死亡原因：

1. 心脏破裂死亡？

2. 脑出血死亡？

3. 严重酸碱失衡循环紊乱死亡？

4. 前降支及回旋支逆供被破坏泵功能衰竭死亡？

5. 右冠脉再次闭塞死亡？

6 思考二

1. 如果第一时间放支架，不抽吸等等，会不会很好一点？

2. 如果右冠脉开通后同期把前降支、回旋支开通，会不会更好？

3. 如果有IABP，甚至ECMO患者可能更好！

可惜，没有那么多如果！

介入无小事，常存敬畏心！