引言
糖尿病是冠心病的公认的危险因素之一，而冠心病也是糖尿病患者死亡的主要原因，占2型糖尿病（T2DM）患者死亡的40%~80%1。糖尿病与冠心病易合并存在，且共病患者预后更差，已成为重大的公共卫生问题。随着近年来共病综合管理理念的转变与实践，也为糖尿病合并冠心病的综合管理带来新进展2。
糖尿病合并冠心病：共病形成危险棋局
临床上糖尿病合并冠心病的情况十分常见。CAPTURE研究调查了全球13个国家T2DM患者的心血管疾病（CVD）患病率，结果发现34.8%的糖尿病患者合并CVD，其中最常见的CVD为冠心病3。我国研究显示，社区糖尿病人群中同时患有冠心病的比例可高达49.13%4。另外，调查显示，我国慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%5。
当糖尿病合并冠心病时，胰岛素抵抗、炎症和氧化应激等机制将促进疾病的进展（图1）。胰岛素抵抗导致脂质代谢失调，促进致动脉粥样硬化脂蛋白的积累和动脉壁内脂质泡沫细胞的形成。胰岛素抵抗还能引发全身性炎症反应和诱导活性氧的产生6。同时，糖尿病患者血液中高浓度血糖和游离脂肪酸也可诱导血管壁炎症的发生，破坏内皮细胞的正常功能，内皮细胞的功能障碍可破坏血管平衡，促进炎症反应与血栓形成，最终加速动脉粥样硬化进程并增加冠心病发生的风险。此外，糖尿病合并冠心病患者出现氧化应激后，易引起一氧化氮（NO）平衡失调，从而导致血管损伤，加速疾病进展7。
图1 糖尿病与冠心病的共病机制6-7
糖尿病与冠心病之间复杂的相互作用也为该类患者的临床管理带来挑战。糖尿病合并冠心病患者空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、胰岛素抵抗指数（HOMA-R）水平均明显高于未合并冠心病的糖尿病患者8。TRIUMPH研究纳入3367例冠心病患者，其中1080例（32%）合并糖尿病。与无糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者心绞痛风险增加18%（28% vs 21%；RR 1.18，95%CI 1.01-1.37；P<0.001），且严重程度更高9。另一项回顾性研究分析了合并糖尿病和无糖尿病的冠心病患者在2004年~2016年间每2年的主要不良心血管事件（MACE）风险，结果发现合并糖尿病的冠心病患者的MACE风险始终高于无糖尿病的冠心病患者（2004年~2006年：8.4% vs 6.3%；2007年~2009年：8.5% vs 5.2%；2010年~2012年：6.2% vs 4.2%；2013年~2016年：6.7% vs. 3.9%）10。
综合管理最新进展：全面落子以谋破局
近年来指南/共识的更新强调糖尿病合并冠心病从以往单一血糖控制发展为控制血糖、血压、血脂等全面的综合管理2。例如，2025 ADA糖尿病管理指南指出糖尿病合并ASCVD患者的干预措施应包括改善生活方式、血压、血脂、血糖及抗血小板治疗11。2024中国冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识指出冠心病合并T2DM患者的心血管综合风险管理包括生活方式调整、血糖管理、抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等5。
多项研究对T2DM合并冠心病的HbA1c最佳阈值进行了探索，观察到HbA1c>8.0%和HbA1c<6%的患者心血管/死亡风险均有所增加12。国内外指南/共识推荐的血糖控制目标也基本在此范围（表1）。
表1 国内外指南/共识推荐的血糖控制目标
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指南/共识 |
血糖控制目标 |
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2024中国冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识5 |
• 对于合并T2DM的冠心病患者，合理的HbA1c 控制目标为<7%，可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbA1c 控制目标 |
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• 预期寿命>10年的患者，HbA1c<7.0% • 有合并症或低血糖的高危老年患者，HbA1c<8.0% 或8.5% |
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2024ESC CCS管理指南14 |
• 合并糖尿病患者的HbA1c目标为<7.0% |
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2023中国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识15 |
• 合并T2DM患者的HbA1c目标水平<7% • 年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的 HbA1c目标 |
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2023老年人心脑血管病和糖尿病共病管理中国专家共识16 |
• 良好控制标准为HbA1c≤7.0%；中间过渡阶段为7.0%~8.0%；可接受标准为8.0%~8.5% |
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2023 AHA/ACC慢性冠脉疾病管理指南17 |
• HbA1c目标为<7% • 对于老年（>65岁）伴有慢性冠脉疾病和T2DM的患者推荐更保守的HbA1c目标（<8%或8.5%） |
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2023-美国临床内分泌学协会（AACE）共识声明：2型糖尿病综合管理路径18 |
• 大多数合并ASCVD患者个体化降糖目标≤6.5% • 低血糖风险高或预期寿命有限者为7%-8% |
药物干预是糖尿病合并冠心病管理的重要组成部分。2025 ADA糖尿病管理指南建议，选择降糖药物应个体化，使用能达到和维持治疗目标的药物，并考虑对心血管、肾脏、体重和其他相关合并症的影响，以及低血糖风险、价格和可及性、不良反应风险和耐受性、个体偏好19。2024中国冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识指出，冠心病患者合并糖尿病，除了给予具有明确心血管获益的降糖药物外，若HbA1c不达标，根据患者情况个体化联用具有心血管安全性良好的药物（如格列齐特等）5。2023 ESC糖尿病患者的心血管疾病管理指南也推荐血糖管理方面优选具有心血管获益的药物，其次是具有心血管安全性的药物（包括磺脲类药物）（I，C）1。另外，最新国内外指南一致表明冠心病的治疗须包括减少心绞痛症状和心肌缺血，并预防心血管事件13-14,17。
格列齐特与曲美他嗪：综合管理中的重要选择
2025 ADA糖尿病管理指南强调糖尿病管理目标是达到并维持血糖目标、降低心血管风险19。T2DM促进CVD发展的病理生理过程很大程度上取决于长期血糖水平，HbA1c是反映血糖长期水平的重要指标，其在心血管损伤中也发挥了关键作用。当红细胞中的HbA1c被释放到血液中，游离HbA1c将增加C-反应蛋白、氧化应激和血液粘度，促进心血管疾病的发展（图2）12。临床研究证实，HbA1c是糖尿病合并冠心病患者的严重冠心病和不良心血管预后的独立预测因素20，当HbA1c控制良好（HbA1c<7.0%）时患者预后更好21。
图2 HbA1c的形成及其在反映血糖状态和促进心血管损伤中的作用12
磺脲类药物仍然是临床实践中应用最广泛的口服降糖药之一，其平均降低HbA1c效果（1.0%~1.5%）与二甲双胍和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂相似，优于钠-葡萄糖共转运蛋白-2 （SGLT2）抑制剂（0.5%~1.0%）和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（0.4%~0.9%）等新药。作为新一代磺脲类药物，格列齐特缓释片在降糖的同时不会增加低血糖或心血管死亡的风险，对体重呈中性作用，还可能存在血糖控制以外的心血管保护机制（如抗氧化、血液流变学异常的有益作用）。另外，格列齐特缓释片一日一次方便服用，有利于依从性22。ADVANCE研究显示，T2DM患者（其中约1/3合并大血管疾病）使用基于格列齐特的降糖方案较标准方案的血糖维持在更低的水平（6.5% vs 7.3%，组间差异0.67%；95%CI 0.64-0.70）23。
糖尿病合并冠心病除了胰岛素抵抗、炎症和氧化应激外，还存在细胞中葡萄糖和脂肪酸代谢紊乱这一独特机制。与非糖尿病心脏相比，糖尿病和冠心病存在共同的代谢紊乱，即通过增加脂肪酸氧化途径，导致心肌细胞功能恶化（图3）。因此，调节心肌游离脂肪酸代谢应是糖尿病合并心血管病患者代谢干预的关键目标24。
图3 糖尿病和缺血性心脏病的能量代谢24
曲美他嗪是一种脂肪酸代谢调节剂，通过抑制3-KAT，将能量底物代谢从脂肪酸氧化转变为耗氧更少的葡萄糖氧化24。在缺血条件下，曲美他嗪可使健康心脏的葡萄糖氧化速率增加210％，使心肌能量储备增加达33%，同时减少葡萄糖酵解产生的丙酮酸、乳酸等，纠正钙离子异常，从而抑制心肌凋亡。曲美他嗪还具有改善内皮功能、抗氧化应激等心肌保护机制25。临床研究显示，糖尿病合并冠心病患者使用曲美他嗪治疗6个月，心绞痛发作次数较基线明显降低（1.1次/周 vs 2.9次/周，P<0.05），并且对于糖代谢无不利影响（基线HbA1c vs 6个月时HbA1c：7.1% vs 6.6%，P<0.05）26。
小结
糖尿病合并冠心病已成为重大公共卫生问题，社区糖尿病合并冠心病患者常伴有多种危险因素4。最新指南/共识提倡控制血糖、血压、血脂、抗血小板和抗心肌缺血等综合管理。其中格列齐特具有较强的降糖作用，无胃肠道不良反应，同时不会增加心血管死亡的风险，还可能存在血糖控制以外的心血管保护机制，仍然是临床实践中应用最广泛的口服降糖药之一。曲美他嗪类药物则具有一定的抗心肌缺血和心血管等方面获益和优势，可为社区糖尿病合并冠心病患者管理提供助力。
专家简介
沈飞霞 教授
温州医科大学附属第一医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师
中国老年医学学会内分泌分会委员
温州医学会内分泌专业委员会主任委员
浙江省医学会内分泌学分会副主任委员
浙江省医师协会内分泌代谢科分会第1、2届副会长
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