区域性脓毒症与脓毒性休克的临床管理指南更新

一、诊断与感染源控制

脓毒症的诊断基于感染背景下器官功能障碍的评估。当确诊或疑似感染患者出现序贯器官衰竭评分（SOFA）急性升高≥2分时，即可诊断为脓毒症。若患者经充分液体复苏后仍需血管加压药维持平均动脉压≥65 mmHg且血乳酸＞2 mmol/L（18 mg/dL），则进展为脓毒性休克。

早期筛查与诊断工具

在普通病房和急诊室，推荐采用快速SOFA（qSOFA）和早期预警评分（EWS）进行脓毒症筛查。qSOFA包含呼吸频率≥22次/分、意识改变（如格拉斯哥昏迷评分≤13）及收缩压≤100 mmHg三项指标，符合两项及以上需警惕脓毒症风险。

微生物学与影像学评估

疑似脓毒症患者应在抗菌药物使用前至少采集两组血培养标本，并尽可能从疑似感染部位（如呼吸道分泌物、尿液或伤口）留取病原学样本。影像学检查（如超声、CT）应根据可疑感染部位针对性选择，以协助定位感染源。

生物标志物的辅助作用

单一生物标志物（如CRP、PCT、P-SEP、IL-6）对脓毒症诊断的特异性有限，需结合临床表现综合判断。其中，PCT可用于指导抗菌药物停药决策，而β-D-葡聚糖试验（G试验）有助于评估抗真菌治疗的必要性。

感染源控制与重症管理

确诊脓毒症后，应尽快通过外科引流、清创或移除感染装置等措施控制感染源。对初始液体复苏无反应或持续恶化的患者，需转入重症监护病房（ICU）进行高级生命支持。

二、抗菌药物治疗策略

1.经验性治疗的启动与选

脓毒症患者需在确诊后1小时内启动抗菌治疗，但避免机械性追求“1小时时限”而忽视必要的病原学评估。经验性用药应基于以下因素：

感染部位推测病原谱：如腹腔感染常覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，肺部感染需考虑肺炎链球菌或非典型病原体。

耐药风险评估：近期抗生素暴露、住院史或耐药菌流行区域患者，需覆盖产ESBL肠杆菌（选择碳青霉烯类）、耐药铜绿假单胞菌（联合β-内酰胺类+氨基糖苷）或MRSA（万古霉素、利奈唑胺）。

药物穿透性：确保抗生素在感染部位达到有效浓度（如脑膜炎需选用血脑屏障穿透性药物）。

2. 给药方案优化

输注方式：β-内酰胺类抗生素建议持续或延长输注以维持血药浓度＞最低抑菌浓度（MIC），而糖肽类（如万古霉素）无需延长输注。

剂量调整：根据肾功能动态变化、肾脏替代治疗或体液分布调整经肾排泄药物（如万古霉素、氨基糖苷类）剂量，必要时通过治疗药物监测（TDM）优化疗效与安全性。

3. 目标性治疗与降阶梯

获得病原学结果后，应尽快调整为窄谱抗生素，实施降阶梯策略以降低耐药风险。例如：

确认ESBL肠杆菌感染时，可降级为头孢他啶/阿维巴坦等非碳青霉烯类药物（若药敏支持）。

血培养阴性且临床稳定时，结合PCT水平（如＜0.5 μg/L或下降＞80%）可考虑停药。

4. 抗真菌与特殊病原体管理

侵袭性真菌感染高危患者（如免疫抑制、长期广谱抗生素使用）需经验性覆盖念珠菌（氟康唑、棘白菌素），G试验阳性可支持继续抗真菌治疗。非典型病原体（如军团菌、支原体）感染需加用大环内酯类或多西环素。

5. 疗程与停药指征

推荐短程治疗（≤7天），但需结合感染类型与患者反应。例如，复杂性腹腔感染或金葡菌菌血症可能需延长疗程。PCT动态监测（如连续测定值显著下降）可作为停药参考。

三、总结

脓毒症管理需贯彻“早识别、早干预、精准治疗”原则，通过快速诊断工具、合理抗菌策略及感染源控制改善预后。动态评估临床反应与微生物学证据，结合生物标志物指导治疗调整，是平衡疗效与耐药风险的关键。