重症医学科的血小板减少症:诊断和管理
昨天 重症医学 重症医学 发表于陕西省
血小板减少定义为血小板计数<150×10⁹/L等,ICU患者发生率高。其病因多样,诊断结合临床背景与实验室检查。
核心内容
定义与流行病学
定义:血小板计数 <150×10⁹/L,或较基线下降30-50%(即使仍>150×10⁹/L)。
发生率:ICU患者中发生率为12-77%,大型国际队列研究(PLOT-ICU)显示总体发生率为43.2%(基线占23.4%,ICU获得性占19.8%)。
危险因素:脓毒症(尤其是脓毒性休克,严重血小板减少的OR=6.90)、血液肿瘤、肝病、高疾病严重程度评分。
病因与诊断
临床背景(如血液肿瘤、肝硬化、妊娠相关血栓性微血管病);
实验室检查(外周血涂片、ADAMTS13活性、补体通路分析、骨髓穿刺等)。
外周消耗(脓毒症相关凝血病、弥散性血管内凝血[DIC]、创伤性出血、药物诱导);
生成减少(骨髓抑制、维生素B9/B12缺乏、化疗后)。
机制:
诊断流程(表1):
假性血小板减少:EDTA抗凝剂诱导的聚集需通过枸橼酸样本复检。
预后与出血风险
患者因素:高龄、近期出血史
器官衰竭:肾衰竭(因尿毒症影响血小板功能)、肝衰竭;
治疗与操作:抗凝/抗血小板药物、侵入性操作;
生物学因素:血小板生成减少(如血液肿瘤)风险高于外周消耗。
预后:血小板减少与死亡率升高相关,尤其是严重血小板减少(<50×10⁹/L)。
出血风险因素(图1):
血小板输注策略
输注后增量不足(50-75%患者CCI<7);
免疫因素(HLA/HPA抗体)与非免疫因素(脾亢、DIC)导致的难治性输注。
预防性输注:血小板<10×10⁹/L(无出血风险因素)或<20×10⁹/L(存在发热、感染等风险);
侵入性操作前:腰穿(≥50×10⁹/L)、硬膜外麻醉(≥80×10⁹/L)、神经外科手术(≥100×10⁹/L);
治疗性输注:活动性出血(≥50×10⁹/L)、颅内出血(≥100×10⁹/L)。
适应症(表2):
禁忌症:血栓性微血管病(如TTP、HUS、DIC),因可能加重血栓形成。
输注反应与挑战:
争议与未来方向
证据不足:ICU患者血小板输注阈值多借鉴血液肿瘤研究,缺乏针对性RCT支持。
新型血小板制品:冷藏血小板、冻干血小板在创伤中初步显示安全性,但应用受限。
促血小板生成药物:重组血小板生成素在脓毒症中可能减少输注需求,但血栓风险待评估。
图表重点
表1:按临床背景(如脓毒症、妊娠、创伤)分类血小板减少机制及对应检查(如DIC需凝血功能检测,TTP需ADAMTS13活性检测)。
图1:整合患者、器官功能、治疗与生物学四维度,强调肾衰竭、抗凝治疗及血小板生成减少为出血高危因素。
表2:总结不同场景下的血小板输注阈值,突出个性化调整(如合并发热时阈值升高)。
结论
血小板减少在ICU中普遍且与不良预后相关,其管理需结合病因与出血风险综合评估。当前血小板输注策略依赖低质量证据,亟需针对重症患者的干预性研究以优化实践。

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