重症医学科的血小板减少症:诊断和管理

核心内容

定义与流行病学

定义：血小板计数 <150×10⁹/L，或较基线下降30-50%（即使仍>150×10⁹/L）。

发生率：ICU患者中发生率为12-77%，大型国际队列研究（PLOT-ICU）显示总体发生率为43.2%（基线占23.4%，ICU获得性占19.8%）。

危险因素：脓毒症（尤其是脓毒性休克，严重血小板减少的OR=6.90）、血液肿瘤、肝病、高疾病严重程度评分。

病因与诊断

临床背景（如血液肿瘤、肝硬化、妊娠相关血栓性微血管病）；

实验室检查（外周血涂片、ADAMTS13活性、补体通路分析、骨髓穿刺等）。

外周消耗（脓毒症相关凝血病、弥散性血管内凝血[DIC]、创伤性出血、药物诱导）；

生成减少（骨髓抑制、维生素B9/B12缺乏、化疗后）。

机制：

诊断流程（表1）：

假性血小板减少：EDTA抗凝剂诱导的聚集需通过枸橼酸样本复检。

预后与出血风险

患者因素：高龄、近期出血史

器官衰竭：肾衰竭（因尿毒症影响血小板功能）、肝衰竭；

治疗与操作：抗凝/抗血小板药物、侵入性操作；

生物学因素：血小板生成减少（如血液肿瘤）风险高于外周消耗。

预后：血小板减少与死亡率升高相关，尤其是严重血小板减少（<50×10⁹/L）。

出血风险因素（图1）：

血小板输注策略

输注后增量不足（50-75%患者CCI<7）；

免疫因素（HLA/HPA抗体）与非免疫因素（脾亢、DIC）导致的难治性输注。

预防性输注：血小板<10×10⁹/L（无出血风险因素）或<20×10⁹/L（存在发热、感染等风险）；

侵入性操作前：腰穿（≥50×10⁹/L）、硬膜外麻醉（≥80×10⁹/L）、神经外科手术（≥100×10⁹/L）；

治疗性输注：活动性出血（≥50×10⁹/L）、颅内出血（≥100×10⁹/L）。

适应症（表2）：

禁忌症：血栓性微血管病（如TTP、HUS、DIC），因可能加重血栓形成。

输注反应与挑战：

争议与未来方向

证据不足：ICU患者血小板输注阈值多借鉴血液肿瘤研究，缺乏针对性RCT支持。

新型血小板制品：冷藏血小板、冻干血小板在创伤中初步显示安全性，但应用受限。

促血小板生成药物：重组血小板生成素在脓毒症中可能减少输注需求，但血栓风险待评估。

图表重点

表1：按临床背景（如脓毒症、妊娠、创伤）分类血小板减少机制及对应检查（如DIC需凝血功能检测，TTP需ADAMTS13活性检测）。

图1：整合患者、器官功能、治疗与生物学四维度，强调肾衰竭、抗凝治疗及血小板生成减少为出血高危因素。

表2：总结不同场景下的血小板输注阈值，突出个性化调整（如合并发热时阈值升高）。

结论

血小板减少在ICU中普遍且与不良预后相关，其管理需结合病因与出血风险综合评估。当前血小板输注策略依赖低质量证据，亟需针对重症患者的干预性研究以优化实践。