优化 ICU 抗真菌治疗：联合策略克服药代动力学局限

对 SAFE-ICU 研究的关注与思考：作者对 Roberts 等人的 SAFE-ICU 研究表示关注，该研究为危重症患者抗真菌药代动力学（PK）和达标情况提供重要见解，但作者认为在方法学和临床方面有可探讨之处，有助于未来研究。

方法学问题

PK 参数估算方法：研究使用非房室分析（NCA）结合稀疏采样估算 PK 参数，无法完全捕捉危重症患者抗真菌药物的非线性 PK 动态。例如伏立康唑的饱和动力学、棘白菌素受蛋白结合和组织穿透影响，群体 PK（PopPK）建模结合贝叶斯预测能更好处理个体差异和生理变化。

未分层分析特殊治疗影响：研究提及连续肾脏替代治疗（CRRT），但未按其使用情况对 PK 数据分层。CRRT 和体外膜肺氧合（ECMO）影响药物清除，对接受这些治疗的患者进行亚分析，有助于确定标准剂量是否足够或需调整。

未考虑液体平衡影响：危重症患者常见液体转移，可能扩大亲水性药物分布容积（Vd），研究缺乏液体平衡数据，难以评估治疗不足是否由稀释效应导致，纳入每日液体平衡和白蛋白测量数据可解决该问题。

肾功能动态变化处理不足：ICU 患者肾功能动态变化大，增强肾清除（ARC）和急性肾损伤分别导致药物快速消除和积累，研究使用静态估算方法无法完全捕捉这些变化，PopPK 模型中的时变协变量分析能更准确指导剂量调整。

临床问题

PK/PD 达标与生存结局关联不明确：研究未直接关联 PK/PD 达标与生存结局，调整序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、免疫抑制和合并菌血症等变量，有助于明确抗真菌疗效的真正影响。

影响因素考虑不全面：研究未将体重指数（BMI）作为协变量，两性霉素 B 达标率变异性高可能受未测量因素影响，且仅有 26% 的分离株有 MIC 数据，依赖 EUCAST ECOFFs 可能误判达标情况，快速分子诊断和 MALDI-TOF 的广泛应用可改善 MIC 获取情况，区域耐药模式也会影响研究的普遍性。

联合抗真菌治疗的建议：研究强调单药治疗因治疗不足存在局限性，作者建议研究联合抗真菌治疗，联合作用互补的药物可能克服血药浓度低的问题，通过协同效应改善临床结局，虽有潜在挑战，但在特定病例中可能有益，未来研究应探索其能否实现更好的 PK/PD 目标和提高生存率。

未来研究方向：未来研究应优先采用 PopPK 建模，纳入实时生理数据（液体平衡和动态肾功能），利用先进诊断方法优化抗真菌药物剂量，联合抗真菌策略的潜在作用也值得进一步研究。