心脏不健康，大脑也危险！AHA科学声明

根据最近美国心脏协会（AHA）的一项科学声明，心血管健康对维持健康的大脑至关重要。

声明指出，越来越多的流行病学和基础研究揭示，心脏病与大脑认知功能有许多可改变和不可改变的共同危险因素，二者有着密不可分的联系。心脏病患者可能存在大脑微观结构变化和认知功能障碍。

图 心-脑轴：在整个生命周期中疾病进展的共同风险

遗传、社会和环境因素以及终生生活习惯会影响心脏和大脑的健康。神经损伤可导致心肌损伤，心脏病可通过引起脑卒中和痴呆损害大脑健康。

心血管危险因素可导致炎症和血栓形成前状态，以及心脑血管改变，包括结构异常，可导致脑卒中和认知功能障碍。

该声明重点阐述了心衰、房颤和冠心病与认知功能障碍相关的机制。

心衰与认知功能障碍

数据显示，超过40%的心衰患者有认知功能障碍，体现在注意力、语言和言语流畅性、处理速度、工作记忆和执行功能等方面。这可能与影响心脏和大脑的共同危险因素、短暂性脑缺血发作或脑卒中、血流量减少导致的隐性脑损伤有关。

CARDIA研究发现，中年时期心脏舒张功能障碍和结构异常与认知功能下降有关，但左心室射血分数降低与认知功能下降无关。心衰患者的其他重要因素也可能导致认知问题，包括炎症、神经激素激活和遗传易感性。

也有研究发现，射血分数降低心衰患者的认知功能下降主要与脑血流量减少有关，尤其在老年患者中关联更强。还有研究表明，神经激素激活和缺氧/缺血性损伤也可能是射血分数降低心衰患者认知功能下降的原因。

而射血分数保留心衰患者的认知功能下降可能与合并血管危险因素有关。其他常见的合并症如肥胖、睡眠呼吸障碍也被认为与认知功能下降有关。

因此，对于那些有心衰风险的人来说，积极管理风险因素对于预防认知功能性疾病和保持大脑健康尤为重要。

房颤与认知功能障碍

房颤对认知功能的影响尚不清楚。来自系统回顾和荟萃分析的数据显示，即使没有脑卒中，房颤患者的认知功能障碍风险也增加39%。

房颤和痴呆有几个共同的危险因素，如高血压、糖尿病、心衰、吸烟、血管疾病、睡眠呼吸障碍和高龄。这些疾病还会导致大脑结构和功能改变，从而导致认知功能下降。然而，有证据表明，房颤和痴呆之间的联系并不能完全由这些风险来解释。

卒中是这些患者认知功能障碍的重要预测因素，CHA ₂ DS₂ -VASc评分是房颤患者有效的卒中风险分层工具，与痴呆风险直接相关。

此外，口服抗凝药可使房颤患者的痴呆风险降低约50%。然而，即使在排除脑卒中后，房颤事件仍与痴呆相关。

有证据表明，房颤与认知功能障碍的关系并不能完全用脑卒中史来解释，其他因素，包括心房颤动负担，可能也在起作用。

房颤患者的认知功能障碍也可能是由于心输出量减少而导致脑血流减少，特别是涉及认知功能的区域，如颞叶。患有小血管疾病的人可能易受心输出量减少的影响。

除了上述机制外，炎症可能在房颤相关脑损伤中发挥作用。房颤患者的促炎环境是预防认知功能障碍的潜在靶点。

有效治疗房颤可降低认知功能障碍风险。不止一项大型观察性研究发现，房颤患者接受导管消融比单用抗心律失常药物的长期痴呆风险更低，这可能是由于消融可更有效地抑制房颤，但这些数据应该谨慎解读。正在进行的研究正在积极研究通过导管消融恢复窦性心律是否比单纯药物治疗更有效地减少认知功能障碍和大脑异常发生。

冠心病与认知功能障碍

一项包括超过100万名参与者的大型系统评价分析显示，冠心病患者患痴呆的相对风险增加27%。

几项观察结果表明，冠心病和认知功能下降之间的关联并不完全由共同的危险因素驱动。

在冠心病中，认知功能障碍与引发全身炎症的血管危险因素有关，也可能与神经炎症和血脑屏障功能障碍有关。动脉粥样硬化会引起炎症，导致大脑大循环、微循环障碍。

从遗传学上讲，冠心病和大脑健康存在共同的危险因素：冠脉疾病的多基因风险评分与脑萎缩和认知功能有关。

此外，内部因素（如种族、民族、遗传因素）和外部因素（如创伤、毒素）可能加剧动脉粥样硬化并影响认知。

还有其他与冠心病相关的途径可能导致大脑微循环受损或神经炎症，进而损害大脑健康。这些包括但不限于心输出量和心律失常的改变、自主神经系统反应、血管紧张素I和II的激活、平滑肌细胞的脂质沉积、补体激活等。

冠心病患者冠脉微血管功能障碍也可能通过脑小血管疾病和脑血流量减少而导致认知功能障碍。

冠心病的心脏后遗症包括房颤和室壁运动异常，这可能增加左房血栓，进而导致栓塞和血液动力学改变，如心衰引起的心输出量受损、症状性心律失常或心原性休克，导致脑灌注不足和脑边界区缺血。

无症状性脑梗死在冠心病患者中也很普遍。

研究发现，降压对于降低冠心病患者的痴呆和认知功能障碍风险很重要。强化降压减少了轻度认知功能障碍的发生。血压降低10/4 mmHg与痴呆发生风险降低相关。

关于糖尿病控制对认知功能的影响，各研究结果差异很大。

在HOPE-3试验中，在没有冠心病的成年人，随机使用他汀对认知结果没有影响。ASPREE研究同样发现，他汀并没有降低认知功能障碍风险，阿司匹林也无效。

由于血管风险因素可通过多种途径导致认知功能障碍，干预单个危险因素可能不足以维持认知能力，可能需要多途径干预和精确的医学技术。

有研究发现，多途径干预（包括饮食、运动、认知训练和危险因素控制）对2年后的神经认知表现有好处。

在心脏血管重建干预方面，冠脉搭桥和介入治疗被认为会导致认知功能下降和痴呆。而随后的研究发现，认知功能下降主要是由血管风险因素驱动的，强调了基础疾病而非手术本身对认知功能下降的重要性。

声明指出，理清心脑联系的一个重要障碍是，目前仍不明确治疗心脏病对与年龄相关的认知变化是否有益。

虽然存在一些证据表明他汀和一些降压药物可能会改善认知，但心血管试验应纳入标准化的认知和功能评估，并对患者进行更长时间的随访，以获得有用的大脑健康数据。

一个解决方法可能是心血管试验多随访年轻人，而不是老年群体，且应更早地开始观察认知结果，以评估血管危险因素对未来认知功能的影响。

从已发表的文献中也可以清楚地看出临床试验的代表性不足，这些数据还没有完全揭示不同种族和民族患者心脏和大脑之间的联系。

科学声明还表明，早期采用健康生活方式和积极教育可能会减少认知功能障碍的发生、发展。

美国心脏协会建议尽早做到“生命8要素（Life's Essential 8）”，包括健康饮食、多运动、戒烟、睡眠健康、健康体重以及血脂、血糖和血压达标，这与无病寿命年增加有关。

来源：American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Cardiac Contributions to Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Oct 10.