病例分享 | 体检发现肝血管瘤？到底要不要治疗

作为介入科医生，平时被咨询最多的，除了各种肝癌、转移癌等等恶性肿瘤，当然就是体检报告上的常客——肝血管瘤啦！

话不多说，先上病例：

小A，女，30岁，事业单位工作人员，

夫妻俩很焦虑，因为小A体检B超发现了肝内9cm的巨大占位。

要知道事业单位的体检还是很规律的，

去年医生只是说肝里有个小血管瘤需要随访，

小A听医生说是良性肿瘤，也没在意。

结果今年的体检就给了她一个“惊喜”！

就医对话如下：

小A：医生，我都百度过了，瘤子长这么快，会不会是肝癌啊？

医生：肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查，其中常规首选超声检查，再结合CT/MRI以及DSA检查等综合判断。肝血管瘤可有典型（较大肿块常表现为“快进慢出”、“由边缘缓慢向中央充盈强化”、“T2灯泡征”）和不典型的影像学表现（较小结节常表现为“动脉早期强化”）。超声/CT/MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%和92%。

当然，我们也会结合临床排除一些其他疾病，比如说肿瘤增长速度很快需要谨慎排除肝癌，但肝癌的影像学表现和血管瘤的影像学表现差异还是很大的，且根据你的乙肝阴性、AFP阴性，首先大概率排除的就是你担心的肝癌。

小A：可是我一点症状、感觉都没有，有没有可能误诊？还是说你们就是想给我做手术骗我！

医生：没有症状是很常见的。一项真实世界研究表明，肝血管瘤中无症状者占56%，部分患者其临床表现与肿瘤直径（>5cm）、部位相关，常表现如下：

1. 肿瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等；

2. 极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状；

3. 也有少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉和（或）下腔静脉导致布加综合征；

4. 肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。

小A：啊啊啊烦死了！我怎么这么倒霉啊，我没有肝炎，作息也很规律，平时一点感觉都没有，怎么长这么大个血管瘤？

医生：肝血管瘤通常被认为胚胎先天发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，根据肿瘤含纤维组织多少分4种亚型，其中以肝海绵状血管瘤最常见（96%）。另外也有研究显示，性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关。肝血管瘤增大通常有阶段性，可能与生理阶段和内分泌有关。

小A：你们吓死我了！按你说的，这是个良性肿瘤，为什么还要住院治疗，你们这些医生是不是就想赚钱！

医生：没错，肝血管瘤作为良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。但是如果出现了以下几种情况，则需要干预治疗。

1. 出现肝血管瘤所致的中重度并发症（主要是破裂出血，病死率35%；压迫胆道、肠道、血管梗阻；严重的称血管瘤血小板减少综合征）；

2. 增大速度很快（每年增速直径>2cm）；

3. 部分诊断无法明确的（不能排除恶性肿瘤的），可果断治疗；

4. 存在风险者；

5. 严重焦虑无法缓解者。

小A：为什么不开刀呢，开刀不是切的更干净、不复发么？哼，我看你还是想让我复发好多做几次！

医生：......虽说手术切除疗效可靠，但现在不都是提倡精准治疗、个性化治疗嘛，我们还是得要具体问题具体分析。

对于你来说，肝脏血管瘤由于体积巨大，且临近肝静脉、门静脉，若行血管瘤剥除则缺少安全边界、创面出血风险大，若行半肝切除则相对于良性肿瘤来说代价太大；

对消融来说，需要满足瘤体不大，有经肝脏实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好，而你一方面肿瘤较大、消融效率低，另一方面病灶位于肝表面，反复穿刺出血风险加大；

肝血管瘤的瘤体主要由大量血管组织构成，与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔，通常由肝动脉供血，部分患者伴有动静脉瘘，通过介入治疗可有效将碘油混合博来霉素/平阳霉素（血管硬化剂）带入并聚集于血管瘤血窦内，使血管瘤内血窦持续栓塞，最终因血窦腔闭塞导致瘤体缺乏营养逐渐硬化纤维化。

小A：我听病房里的肝癌病人说，介入一做就要做好多次，我是不是以后也得一个月来做一次？想想好吓人啊！

医生：如上一点所述，肝血管瘤是良性肿瘤，其恶变风险并不明显高于正常肝组织，可终身与瘤共存。

我们的治疗仍是以减少肝血管瘤的危险因素为主，治疗目标仍然是减小体积、减轻临床症状、降低出血风险，如果经过介入治疗，血管瘤明显缩小，则可继续以复查为主，不必因为担心“春风吹又生”而“赶尽杀绝”。

小A：好吧，来了只能听你们的！但是你能完全保证，做完一次介入一定就能好么！？

医生：我×&%￥#@........不能100%保证，但对你来说，这是一种损伤最小的办法。

治疗过程如下：

介入栓塞肝血管瘤供血动脉，但不必像肝癌介入治疗一样栓塞力度过大，以免造成不必要的不良反应

DWI：（左图）介入治疗前，黄圈内为血管瘤；（右图）介入治疗后，明显缩小

T2WI：介入治疗后，明显缩小

增强：介入治疗后，明显缩小

好在经过一次介入治疗后，

小A的血管瘤大幅度缩小，

可以继续随访观察、不用提心吊胆了。

小A很感慨，

本来以为要切掉半个肝，

吓得半个月没睡好觉，

没想到微创治疗打个针就搞定了！