自身免疫性脑炎相关癫痫：机制与临床

论坛导读：自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis, AE）是一类由免疫系统异常攻击中枢神经系统引起的炎症性疾病，AE患病比例占脑炎病例的10％～20％，估算年发病率为1/10万左右。癫痫是其核心临床表现之一。近年来，随着抗神经抗体检测技术的进步，AE相关癫痫的识别率显著提高。

癫痫是全球最常见的慢性神经系统疾病之一，约30%患者对传统抗癫痫药物耐药。近年研究发现，部分难治性癫痫与自身免疫机制相关，尤其是自身免疫性脑炎（AE）。AE相关癫痫具有独特的病理生理机制和临床特征，早期诊断和免疫干预可显著改善预后。

自身免疫性脑炎相关癫痫的发病机制

免疫系统与神经元的交互作用

抗体介导的突触功能障碍：抗NMDAR、LGI1、GABABR等抗体通过靶向神经元表面抗原，直接干扰突触传递（如NMDAR内化、钾通道复合体破坏）。 

细胞免疫机制：T细胞浸润和细胞因子（如IL-6、TNF-α）释放导致血脑屏障破坏和神经炎症。  

癫痫发生的分子机制

兴奋性/抑制性神经递质失衡：如抗GABABR抗体降低抑制性GABA能信号，抗LGI1抗体减少电压门控钾通道功能，诱发神经元过度兴奋。  

神经网络重构：慢性炎症导致胶质细胞活化及异常突触形成，促进癫痫网络形成。  

遗传与环境因素的协同作用

易感基因：HLA-DRB1*07:01与抗LGI1脑炎强相关。

诱因：病毒感染（如单纯疱疹病毒）、肿瘤（如畸胎瘤）可能触发交叉免疫反应。

临床特征与诊断挑战

癫痫表型的多样性

局灶性发作与全面性发作并存：抗NMDAR脑炎常见运动性发作，抗LGI1脑炎以面臂肌张力障碍发作（FBDS）为特征。  

癫痫持续状态：约20% AE患者出现超难治性癫痫持续状态。  

伴随症状的识别

神经精神症状：认知障碍、精神行为异常（如幻觉、躁狂）。  

自主神经功能障碍：心律失常、低通气综合征（抗NMDAR脑炎）。  

诊断标准与检测技术

抗体检测：基于细胞底物的间接免疫荧光法（CBA）和脑脊液检测的敏感性更高。  

多模态评估：  

脑脊液分析：淋巴细胞增多、寡克隆区带阳性。  

影像学：MRI可见边缘系统高信号（如抗LGI1脑炎）。  

脑电图：慢波活动、极端δ刷（抗NMDAR脑炎）。  

doi: 10.3174/ajnr.45-12.S55. 

治疗策略与预后

免疫治疗的核心地位

一线治疗：糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换。  

二线治疗：利妥昔单抗（抗CD20单抗）、环磷酰胺。  

长期维持治疗：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤预防复发。  

抗癫痫药物的选择

钠通道阻滞剂（如拉科酰胺）可能对LGI1抗体相关癫痫有效。  

避免加重症状的药物：卡马西平可能加重抗GABABR脑炎认知障碍。  

肿瘤筛查与治疗 

副肿瘤性AE管理：抗NMDAR脑炎需排查卵巢畸胎瘤，抗Hu抗体提示小细胞肺癌。  

预后影响因素

早期干预：发病4周内启动免疫治疗者癫痫缓解率提高50%。  

抗体类型：抗LGI1脑炎预后优于抗NMDAR脑炎。  

未来研究方向与挑战

诊断技术的革新

新型抗体发现：针对未知抗原的抗体筛查技术（如蛋白组学）。  

生物标志物开发：血清神经丝轻链（NfL）预测疾病活动性。  

 精准治疗策略

抗体特异性疗法：抗CD19 CAR-T细胞治疗B细胞介导的AE。  

靶向细胞因子通路：IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）的临床试验进展。  

多学科协作模式

神经科、免疫科、肿瘤科联合诊疗体系的建立。  

doi.org/10.3389/fneur.2021.686009

结论

自身免疫性脑炎相关癫痫的诊治已从经验性治疗迈向精准医学时代。抗体检测技术的普及和免疫治疗的优化显著改善了患者预后，但病因异质性和长期管理仍是挑战。未来需进一步探索免疫机制与癫痫网络的关联，推动个体化治疗方案的制定。