问诊分析：随访了6年的肺结节，提供的3年前影像已经典型浸润性腺癌，当时居然仍嘱观察，不怕耽误病情吗？

前言：许多人可能觉得肺结节挺简单，诊断简单、手术也简单、消融更只是一根针，连麻醉都只需局磨，并不是什么大事。但其实不管随访还是干预，抑或手术或者消融，诊断都是排在第一重要的位置，而正确的影像判断看似简单，却也并不总是十分清晰。在临床工作中或网络咨询中，误诊漏诊或延误诊断与治疗的并不在少数，当然过早干预过度诊断的更是不计其数。今天分享的这个病例检查发现结节已经6年，结友能提供的最早的影像是3年前的，当时已经是非常典型的早期肺癌表现，而且不宜过度随访的，但直到三年后的2025年3月，仍在随访！就不怕延误病情？

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁 。

主诉：

发现磨玻璃肺结节6年。

现病史：

患者女性，曾于2019年3月体检时行胸部影像检查发现磨玻璃肺结节。后于2020年8月19日复查胸部CT，结果显示：小结右肺下叶背段磨玻璃密度小结节，对比2019-6-27胸部CT，较前变化不明显，建议定期观察。近期于2025年3月14日复查胸部CT，结果显示：两肺胸膜下少许网状磨玻璃影及索条影，右肺下叶叶间裂旁可见不规则亚实性结节影，约0.7cmX1.3cm（图4-97)，病灶内可见空泡，微血管进入，叶间裂粘连牵拉。期间于2019年3月在某肿瘤医院A医院发现，3个月和1年后均复查，医生建议每年定期复查，2022年3月在某B医疗机构复查胸部CT后告知变化不大，嘱继续观察，后因疫情等原因今年3月才复查，医生描述较之前变化不大，但位置不佳，建议手术。目前患者无身体不适，为进一步咨询来诊。

患病时长：

2019年3月发现至今。

希望获得的帮助：

是否需要手术，如手术建议方案，謝謝！ 是否可以做消融术？

影像展示与分析：

先来看提供的最早的2022年3月时的影像：

病灶位于右下叶背段，紧贴叶间裂，而且贴叶间裂处的组织是实性的。叶间胸膜牵拉凹陷明显。

病灶密度不太纯，有血管弯征，整体轮廓与边界较清楚，叶间胸膜有牵拉，灶内密度显杂乱。

整体轮廓清，灶内似有小空泡征样，边缘有血管贴边穿行，瘤肺边界清。

见微小血管进入，结节内部密度欠均匀，整体轮廓较清。

边缘区域也有血管穿行与血管稍增粗。

再来看2019和2020年的报告（没有影像资料）：

可见2019年时也有约8毫米，并有局部斜裂胸膜增厚的表现。2020年的也2019年时相仿。

再看2025年3月与2022年3月的比较：

似乎略有增大，但也说不上显著进展。

我的回复：

右肺下叶混合磨玻璃密度结节，大部分实性，但不是很致密，有部分囊腔，病灶紧贴叶间裂导致胸膜牵拉凹陷，随访持续存在并略有进展。考虑早期肺癌，浸润性腺癌腺泡或乳头为主型，大概还有少量贴壁亚型。由于贴着胸膜，建议近期胸腔镜微创手术切除为妥。意见供参考！

感悟：

今天这个病例随访已经长达6年，对比2025年的与2022年的，虽然说不上厉害很多，但还是觉得稍有进展增大的。可是即使在2022年3月此灶已经不纯，且贴着叶间裂，况且叶间裂侧密度是高的。这是有风险的！又过了3年若没有侵犯胸膜或没有突破胸膜导致胸膜种植转移，那是运气而已，绝不是说此灶当时风险就小。不管医生还是结友自己，心不能这么大。这种病灶随访不处理，是可能导致不可控制的后果的！试想若真侵犯并突破胸膜导致胸膜腔种植转移，直接到晚期无法手术，这得多少懊恼的事？而这位置的手术，早的时候楔形切除，或不放心最多背段切除就能解决的事。所以呀，得从随访带来的风险与干预带来的创伤两者之间的权衡来考虑选择随访与处理的事。也说明影像的判断是在肺结节整个全程管理中最为重要的，诊断不正确，后面的决策还有什么意义？但愿结友近期手术仍来得及，没有影响预后。