遇到房颤合并预激综合征，接诊思路这么来

心房颤动是一种心律失常，而预激综合征是一种心脏传导系统异常。当这两种情况合并时，心电图可能呈现一些特征性的表现。本文将基于临床实践，针对房颤合并预激综合征的疾病特点、心电图表现、诊治方法分享实用临床经验。

心房颤动（AF）和预激综合征（Preexcitation Syndrome）是两种心脏疾病，它们可以同时存在。

1 预激综合征

预激综合征是一种特殊类型的心脏传导异常，通常由房室旁道（Kent束）引起。这种综合征可以导致心室提前激动，使心电图呈现短PR间期、QRS波起始“δ”（delta）波和QRS波增宽。

预激综合征可能增加心房颤动的风险，因为房室旁道可能成为心律失常的触发因素。

心房颤动合并预激综合征时，心房激动经旁路快速激动心室，使心室率更快，有演变成室颤的风险。

2 房颤合并预激综合征的心电图表现特点

RR间期不等

心房颤动会导致心脏的不规则跳动，表现为RR间期改变。预激综合征本身不会引起不规则的心律。

QRS波起始的δ波大小不一

δ波是心室预激的典型表现，房颤时由于RR间期绝对不等，心房激动分别经房室结和房室旁道下传激动心室的比例不固定，导致δ波大小不一。当通过旁道下传激动心室占比多时，δ波较大，反之则较小。

QRS波宽窄不一

预激时QRS波增宽，但合并心房颤动时经房室旁道下传激动心室的比例不固定，导致QRS波宽窄不一。

图1 心房颤动合并预激综合征

(A)基础心率为心房颤动，可见QRS波宽窄不等，部分导联QRS波起始有δ波，提示心房颤动合并预激综合征；(B) 同步直流电复律后的心电图显示窦性心律伴心室预激（显性左侧旁房室路）。图片来自：J Am Coll Cardiol Case Rep. 2019 Oct, 1 (3) 403–404

3 房颤合并预激综合征患者接诊思路

处理原则

合并预激综合征的房颤处理原则，首要目标是确保患者的血流动力学稳定。不稳定的患者需要立即进行电复律。即使在血流动力学相对稳定的情况下，也是潜在高危心律失常，需要密切监测。

用药方面

用药方面，对于伴有旁路前传的急性房颤，不推荐使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、腺苷、洋地黄类药物和静脉胺碘酮来控制心室率。相反，伊布利特、尼非卡兰、普鲁卡因胺和普罗帕酮等药物可减缓旁路的传导速度，减慢心室率，并具有复律作用，适用于血流动力学稳定的预激伴房颤患者。如果药物治疗无效，考虑电复律。

抗凝治疗策略应按照房颤相关的诊疗指南进行。

导管消融

导管消融是有效治疗合并预激综合征和房颤的方法，其中一些患者可能只需要进行房室旁路和房室折返性心动过速的消融，而其他患者可能需要分别针对房室旁路和房颤进行消融。

总结

心房颤动和预激综合征是两种心脏疾病，当两者同时出现时具有特征性的心电图改变，即“三个不”。预激综合征可能增加心房颤动的风险，因为它可以触发心律失常。治疗时应谨慎选择药物，一些常用于控制心室率的药物对于这种情况是禁忌的。