射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）合并心房颤动的临床治疗策略

心房颤动（AF，简称房颤）是临床常见的一种心律失常。根据最新的房颤流行病学调查结果显示，我国成人房颤标准化患病率为1.6%，估算患病人数可达2000万。一般认为房颤最严重的并发症是脑卒中，但实际上心力衰竭（HF，简称心衰）却是房颤最常见的并发症和死因。与卒中相比，患者死于心衰的风险几乎是卒中的4倍。

超过一半的心力衰竭患者[包括射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）]在发病或随访期间发生房颤。一方面，两者具有共同的危险因素，如肥胖、高血压、睡眠呼吸暂停等；另一方面，两者在病理生理机制上相互影响。房颤可导致左心室收缩功能障碍，引起和加重心力衰竭；反过来，左心室功能障碍会引起左心房解剖学形态的改变，导致心房电重构，增加房颤的发生。

因此，在临床上我们应注重心衰合并房颤的综合管理，其治疗主要包括两部分，一是预防血栓、控制心室率、控制节律等以房颤相关的治疗；二是强心、利尿、改善心室重构等改善心衰症状的治疗。

HFrEF合并房颤

01 分型

• 心动过速介导性心肌病（房颤是导致心肌病的原因或诱因）；

• 心肌病继发心房颤动（心肌病导致房颤的发生）。

02 生活管理

肥胖是导致房颤发生的危险因素之一，减重可以减少肥胖患者房颤的复发。因此，我们鼓励HFrEF合并房颤的肥胖患者进行健康减重锻炼。酒精摄入量与房颤发生和复发密切相关，还可能导致扩张型心肌病，对于房颤患者都应当建议戒酒。

03 药物治疗

① 利尿剂：心衰患者的容量状态恶化可能与新发房颤相关，因此利尿剂对于改善血流动力学和心房功能至关重要。动态容量管理可降低心力衰竭住院风险，但对房颤的影响仍不清楚。

② β受体阻滞剂：由于其能够改善HFrEF患者的预后，降低心室率，若无急性失代偿的HFrEF合并房颤，建议首选β受体阻滞剂。

③ 地高辛：洋地黄类药物能有效地控制心室率，提高心室收缩能力，从而改善心衰症状并降低其进一步恶化，但不能改变患者的全因死亡率，可以在β受体阻滞剂的应用基础上加用洋地黄类药物，若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳的HFrEF患者亦可考虑使用地高辛。

④ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂：在HFrEF患者中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可减少房颤的发生，这可能来自于其逆转心肌重塑的作用。

⑤ 钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：无论是阵发性房颤还是持续性房颤，钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂对HFrEF都具有正向效益，可以改善心衰症状、住院风险和死亡率，这归功于其诱导心肌逆转重塑的作用。

⑥ 抗心律失常药物：由于抗心律失常药物的使用应考虑患者的合并症、心血管风险、潜在的致心律失常作用、心脏外的毒副作用等，因此目前的指南仅推荐胺碘酮和多非利特作为心衰合并房颤的节律控制药物。由于胺碘酮有可能使患者恢复窦性心律，增加血栓脱落的风险，对于未抗凝治疗的患者需要谨慎使用。多非利特在血流动力学上比胺碘酮具有更好的耐受性，但发生尖端扭转型室性心动过速的风险较大，需监测心电图变化。

⑦ 抗凝：AHA/ACC/HFSA心衰管理指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估患者发生卒中的风险，无论是否接受节律控制或心室率控制，对于评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的心衰合并房颤患者，都建议抗凝治疗以预防卒中。口服抗凝剂主要分为华法林和新型口服抗凝剂（DOAC）。由于DOAC具有更低的出血风险且不需要检测国际标准化比值（INR），因此对于患有慢性心力衰竭合并房颤的患者，建议在符合条件的情况下使用DOAC。

04 非药物治疗

① 电复律：若房颤导致血流动力学异常，则需紧急应用电复律以改善血流情况；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48 h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应考虑电复律。

② 左心耳封堵：对于出血风险高或存在抗凝禁忌证的患者，左心耳封堵术可以作为预防栓塞的重要补充手段，《2020 ESC房颤诊断和管理指南》建议血栓栓塞高风险的房颤患者，可考虑应用经皮左心耳封堵术。

③ 房室结消融联合起搏：对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证，推荐应用心脏再同步化治疗（CRT），包括房颤患者。通过CRT可以改善心衰患者的心功能、运动耐量及生活质量，但HFrEF合并房颤容易使双心室起搏不完全，导致CRT有效性明显降低，因此通过CRT联合房室结消融可以有效地实现心室率的控制。

④ 导管消融：当抗心律失常药物无效或存在禁忌证时，导管消融在维持窦性心律以及改善症状、提高运动能力和生活质量方面具有优越性。

HFpEF合并房颤

01 生活管理

包括戒酒和健康减重。体重减轻对于HFpEF合并房颤的肥胖患者尤为重要，一项随机试验表明，体重减轻可减少AF复发和促进心房逆重构。而大幅的减重可改善血流动力学、减少心外膜脂肪、降低HFpEF和心房重构的风险。

02 药物治疗

① SGLT2抑制剂：已证明对HFpEF有效，可减少HF住院率，改善生活质量，增加6分钟步行距离。除SGLT2抑制剂外，大多数HFrEF药物尚未被证明对HFpEF有效，包括沙库巴曲缬沙坦、ARB、ACEI或β受体阻滞剂等。RATE-AF试验表明，在心室率控制方面，β受体阻滞剂与地高辛相比没有明显益处。

② 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：由于CCB具有负性肌力作用，对于血流动力学不稳、左心室收缩功能降低的HFrEF合并房颤患者不推荐其应用，但可用于HFpEF合并房颤的患者。

③ 抗心律失常药物：HFpEF患者的抗心律失常策略与HFrEF患者相似，且多非利特和索他洛尔等药物作用于HFpEF的患者往往并发症较少。

④ 抗凝：HFpEF合并房颤引起的节律紊乱和左心房扩大会增加血栓栓塞事件的风险。因此，所有HFpEF合并房颤的患者都应服用直接口服抗凝剂，以降低卒中风险。

03 非药物治疗

导管消融：一篇纳入12项回顾性队列研究的Meta分析证实了导管消融在HFpEF患者中的安全性。1~3年随访期间的并发症发生率＜1%，58%的患者在未使用抗心律失常药物的情况下仍维持窦性心律，对于HFpEF合并房颤的患者，导管消融可作为选择的治疗方法。

注：CCB 钙离子通道阻断剂；CRT 心脏在同步化治疗；ARNI 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI 血管紧张素酶转化酶抑制剂；ARB 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

总结

心衰常常合并房颤的发生，两者具有相似的病理生理机制且相互影响，心衰合并房颤的治疗主要包括以心衰为核心的利尿、强心、改善心肌重构等治疗，以房颤为核心的抗凝、心室率控制、节律控制等治疗，通过对心衰的容量管理结合对房颤的心室率、节律控制，可以有效地缓解患者的症状。